Gezondheid

Testosteron als toetssteen

Vrouwelijke topsporters worden gediskwalificeerd op basis van hun natuurlijke testosteronspiegel. Het is een van de laatste wettelijke vormen van discriminatie in de sport. 

Dit is een artikel van:
Eos Wetenschap

Beeld: Atlete Christine Mboma won vandaag het zilver op de 200 meter. Eerder werd ze nog geschorst op de 400 meter, omdat haar natuurlijke testosteronwaarden te hoog waren.

Dit artikel verscheen eerder in de special over sportwetenschap.

In februari 2016 kroonde Dutee Chand zich tot de beste sprintster van India. Op de Aziatische atletiekkampioenschappen indoor in Qatar kwam ze in de kwalificatierondes van de 60 meter in een recordtijd over de meet. Ze deed er amper 7,28 seconden over – geen enkele landgenote had ooit zo snel gelopen. Kort daarop mocht ze als eerste Indiase vrouw in tientallen jaren aantreden op de 100 meter op de Olympische Spelen. 

Een jaar eerder leek het er nochtans op dat Chand geen wedstrijd van hoog niveau meer zou lopen. In 2014 maakte ze furore in de juniorencompetitie toen ze bericht kreeg van de AFI, de atletiekfederatie van India. Gesteund door moederorganisatie World Athletics had de ­Indiase bond beslist haar te weren uit alle vrouwenwedstrijden. De reden was dat haar lichaamseigen testosteron atypisch hoog lag. Voor alle duidelijkheid: er is geen enkel bewijs dat Chand ooit verboden middelen nam om haar hormoonspiegel te manipuleren. Maar volgens de AFI gaf die hogere testosteronconcentratie haar een fysieke voorsprong op haar concurrentes.

Chand vocht de beslissing aan. Haar hyperandrogenisme, een verhoogde concentratie van mannelijke hormonen, maakte haar als sprinter niet meer mannelijk dan vrouwelijk, vond ze. Het internationaal sporttribunaal CAS trad haar daarin bij. In 2015 oordeelde het dat World Athletics, dat de regels voorschrijft voor internationale atletiekmeetings, onvoldoende wetenschappelijk bewijs had voorgelegd om een uitsluiting te rechtvaardigen. Chand mocht terug de baan op

Intussen zegt de wereldatletiekbond die wetenschappelijke bewijzen wél te hebben, en worden vrouwen met hoge testosteronwaarden geweerd van deelname aan alle afstanden tussen de 400 en 1.500 meter. In 2019 aanvaardde het CAS die argumentatie, en het Zwitsers Hooggerechtshof bevestigde de uitspraak in september 2020. Wie wil lopen heeft voortaan dus twee keuzes: hormoonremmers gebruiken om de testosteronwaarden omlaag te halen, of meedoen bij de mannen.

Chand heeft dit keer niets te vrezen: als sprinter loopt ze kortere afstanden. Maar Mokgadi Caster Semenya’s atletiekdromen worden wel gefnuikt. De Zuid-Afrikaanse won in 2016 Olympisch goud op de 800 meter en is een heldin in haar thuisland. Liever dan medisch onnodige behandelingen te ondergaan om haar testosteronspiegel te doen zakken, besliste Semenya om op de Spelen in Tokio alleen deel te nemen aan de 200 meter, waarop haar testosteron niet ter discussie staat.

De controversiële beleidsbeslis­sing van de wereldatletiekbond heeft het publieke debat aangezwengeld over eerlijke competitie en discriminatie in de sportwereld. In de loop van de moderne Olympische geschiedenis zijn de regels over wie telt als ‘echte vrouw’ wel vaker verschoven. Atleten diskwalificeren op basis van hun natuurlijke testosteronspiegel is een van de laatste wettelijke vormen van discriminatie in de sport.

Chromosomen en hormonen

Als interdisciplinair onderzoeker werk ik op het snijvlak van biologie en genderstudies. Zo heb ik bestudeerd hoe sociale categorieën als ‘vrouw’ en ‘man’ worden omlijnd en tot fundamentele waarheden verheven. Wetenschappers proberen al een eeuwigheid de biologische basis van sekse en gender te doorgronden, maar welke theorie ze ook aanvoeren, de natuur kleurt nooit helemaal binnen de lijntjes. ‘Sekse’ verwijst trouwens naar biologische kenmerken; ‘gender’ naar sociale rollen en hoe je je identificeert.

De meeste mannen hebben XY-chromosomen en ontwikkelen in de baarmoeder testikels die later relatief grote hoeveelheden testosteron in de bloedbaan brengen. De meeste vrouwen hebben XX-chromosomen. Ze ontwikkelen eierstokken en hebben minder testosteron. Maar er zijn ook vrouwen met XY-chromosomen en de uiterlijke anatomie van een vrouw. Zulke intersekse kenmerken tonen aan hoezeer het binaire denken in mannelijk en vrouwelijk tekortschiet. 

Volgens belangengroep interAct is mogelijk 1,7 procent van de bevolking intersekse – vaak zonder het te beseffen. Het zou ook kunnen dat intersekse vrouwen oververtegenwoordigd zijn in de topsport. In zijn beslissing verwees het CAS herhaaldelijk naar het feit dat XY-chromosomen bij vrouwen veel vaker voorkomen in de topsport dan bij de bredere bevolking. 

Dat doet vermoeden dat intersekse vrouwen een voetje voor hebben op sportief vlak. Maar dat kan evenzeer gezegd worden van atleten met andere natuurlijke voordelen. Bij basketbal helpt het ook als je een kop groter bent dan je tegenstander. De hamvraag is niet of sommige geslachtskenmerken atletisch voordeel opleveren, maar of die voordelen stelselmatig zo zwaar doorwegen dat atletes zoals Semenya buitenspel moeten worden gezet.

Sekse is nooit iets binairs geweest. Toch probeert het olympisch wereldje al decennialang om die rommelige realiteit in al te simplistische regels te passen. Sinds de jaren 1960 zijn tientallen vrouwen geviseerd en zelfs gediskwalificeerd vanwege hun chromosomen. De eerste was Ewa Kłobukowska. In 1966 werd na genitaal onderzoek bevestigd dat ze een vrouw was, maar twee jaar later werd de Poolse sprintster op de Olympische Spelen gediskwalificeerd op basis van haar XY-chromosomen. Kłobukowska’s verhaal is weinig verrassend: sommige intersekse vrouwen zijn anatomisch nauwelijks te onderscheiden van andere vrouwen, waardoor ze nooit vermoeden dat ze XY-chromosomen hebben.

Door zulke seksetests zijn atletes uitgesloten die in alle opzichten vrouw waren, op een X-chromosoom na. Bovendien waren sommige van de testmethodes erg invasief, en had een negatief resultaat een enorme sociale impact. Daarom besloot het Internationaal Olympisch Comité in de jaren 1990 om systematische geslachtstests af te schaffen. Om eerlijke competitie te kunnen verzekeren voorzag het IOC wel de mogelijkheid om in specifieke gevallen te testen. 

De jongste tijd kijkt het daarvoor niet zozeer naar de chromosomen, maar wel naar een geslachtseigenschap die een grotere rol lijkt te spelen bij sportieve prestaties: de testosteronwaarden.

Grotere spieren en meer zuurstof

Het gebruik van testosteron als prestatieverhogend middel is al minstens sinds de jaren 1950 in zwang. Toch heeft het lang geduurd voor de medische wereld sluitend kon bewijzen dat dat de sportprestaties beïnvloedt. Dat speelde mogelijk bij de keuze van het IOC om geen rekening te houden met testosteronwaarden in de jarenlang verplichte seksetest. Het keerpunt kwam in 1996. Toen toonde een onderzoek aan dat mannen aan spiervolume en kracht konden winnen wanneer ze hun testosterongehalte opdreven en dat combineerden met krachttraining. 

Sindsdien is het verband tussen testosteron en spiermassa uitgebreid in kaart gebracht. We weten nu dat testosteron de aanmaak van spiercellen opdrijft en de spieren doet groeien. Het zou de sportprestatie ook op andere manieren kunnen beïnvloeden. Mannen die een hoge concentratie testosteron namen, bleken in een experiment meer hemoglobine in hun bloed te hebben. Het bloed kan dan meer zuurstof vervoeren naar de rest van het lichaam. Testosteron heeft mogelijk ook een effect op de botmassa. Lage testosteronwaarden worden, net als een laag oestrogeengehalte, in verband gebracht met osteoporose, en beide hormonen zijn belangrijk voor gezond botweefsel.

De wetenschap is er nog steeds niet uit welke hormoonwaarden we als ‘normaal’ kunnen beschouwen, en hoe we die waarden het beste meten

Androgenen (‘mannelijke’ hormonen zoals testosteron) en oestrogenen (‘vrouwelijke’ hormonen) hangen trouwens nauwer met elkaar samen dan de meeste mensen denken. Iedereen maakt van nature beide hormonen aan, en alle oestrogeen in het menselijk lichaam is eerst testosteron. Het enzym aromatase zet het om in oestrogeen. 

De wetenschap is er nog steeds niet uit welke hormoonwaarden we als ‘normaal’ kunnen beschouwen, en hoe we die waarden het beste meten. Een recent onderzoek concludeerde dat het ‘normale’ testosterongehalte voor vrouwen een update moet krijgen om beter aan te sluiten bij dat van vrouwelijke topsporters. De oestrogeenspiegel van mannen en vrouwen kan trouwens gelijklopen, vooral tijdens sommige fasen van de menstruatiecyclus. Maar de testosteronspiegel van mannen en vrouwen verschilt wel duidelijk. Bij jongere mannen liggen de waarden tussen 10 en 40 nanomol per liter bloed, en bij vrouwen tussen 0,5 en 3 nmol/l.

Twijfelachtig bewijs

Alles bij elkaar genomen lijkt het bewijsmateriaal – de testosteronkloof tussen (de meeste) mannen en vrouwen, het verband tussen testosterondoping en grotere spiermassa, en de bijna 10 procent betere prestaties op atletieknummers van mannelijke topsporters in vergelijking met vrouwelijke atleten – aan te geven dat atletes met een hoge testosteronspiegel op het niveau van mannen kunnen lopen. Toch oordeelde het CAS in Chands zaak dat er geen rechtstreeks bewijs was dat de natuurlijke testosteronspiegel de sportprestaties van topatletes beïnvloedt. 

In Semenya’s zaak kwam het Arbitragehof vier jaar later tot een ander besluit. Dat kwam deels doordat het geloofde dat dat verband intussen wel was aangetoond. Stéphane Bermon, die bij World Athletics het wetenschappelijk onderzoek leidt, had kort tevoren een onderzoek gepubliceerd waarin hij gegevens analyseerde van twee internationale atletiekmeetings. Uit die analyse bleek dat atletes met hogere testosteronwaarden gemiddeld gezien beter presteerden dan hun tegenstanders met lagere waarden. Het onderzoek is gebaseerd op praktijkgegevens van topsporters. Het is dus misschien wel het meest pertinente bewijsstuk dat we tot nu toe in handen hebben in het omstreden debat over hyperandrogenisme.

Ik heb tijdens mijn eigen onderzoek heel wat tijd besteed aan het doorploegen van wetenschappelijke literatuur op zoek naar statistische fouten, vooral in onderzoeken bij minderheidsgroepen. Toen ik las dat een groep wetenschappers de geldigheid van dat cruciale onderzoek in twijfel trok omdat er iets schortte met de data, was mijn belangstelling dus meteen gewekt. Als reactie op hun bedenkingen werkte Bermon zijn artikel bij. Hij vond nog steeds effecten, maar zijn conclusie was wel aanzienlijk afgezwakt. Ik nam zelf de proef op de som met een correctie voor meerdere vergelijkingen. Wat bleek: van de effecten die Bermon waarnam was niets meer te zien.

Dat betekent niet noodzakelijk dat er geen verband bestaat tussen testosteron en de prestaties van vrouwelijke topsporters. Maar het maakt wel duidelijk dat er nog veel meer onderzoek nodig is voor we ons daar met zekerheid over kunnen uitspreken.

Geen natuurlijke doping

De werking van hormonen in ons lichaam is bijzonder complex. Het is dan ook erg moeilijk om te achterhalen welke invloed testosteron heeft bij intersekse personen. Zelfs als androgenen hetzelfde effect op hen hebben als op seksetypische personen, dan nog is het verre van bewezen dat testosteron hun sportprestaties beïnvloedt. Van testosterondoping worden je spieren misschien wel sterker, maar dat betekent niet dat iemand met van nature hogere testosteronwaarden automatisch een betere sporter is. 

Zelfs in de eerste, betwiste versie van zijn onderzoek nuanceert Bermon dat verband: hij stelde een positief effect vast op een aantal atletieknummers, maar zag in zestien andere disciplines geen effect. Volgens zijn analyse zouden hogere testosteronwaarden in een aantal nummers zelfs samen kunnen hangen met ondermaatse prestaties.  

Vrouwen met hoge testosteronwaarden hebben voortaan twee keuzes: hormoonremmers gebruiken, of meedoen bij de mannen

Een onderzoek bij Zweedse topsporters vond geen verband tussen testosteron en sportieve prestaties, en een recente Australische studie naar sporters jonger dan twintig wees zelfs op een sterke negatieve correlatie. Ook mannen halen niet noodzakelijk een reusachtig voordeel uit hoge testosteronwaarden. In een onderzoek werden bij bijna 17 procent van de topsporters waarden gemeten lager dan typisch voor mannen. Bijna een op de tien van hen had zelfs een testosteronspiegel onder 5 nmol/l.

Testosteronsupplementen hebben ontegensprekelijk lichamelijke effecten, en er zijn duidelijke verschillen in gemiddelde spiermassa tussen mannen en vrouwen. De veronderstelling dat sporters met hogere testosteronwaarden beter zullen presteren ligt dus voor de hand. Maar de wetenschap toont aan dat die mechanismen, tenminste bij topsporters, veel complexer in elkaar zitten. 

Omgeving speelt mee

Een van de eerste dingen die je leert als sekse- en genderwetenschapper is hoe moeilijk het is om biologische en sociale invloeden uit elkaar te halen. Dat werd mij zelf zonneklaar toen ik bestudeerde of er seksegebonden voordelen spelen bij onder meer ruimtelijk inzicht. Mannen maken meer testosteron aan, maar ze worden ook sterker aangemoedigd in technisch-wetenschappelijke disciplines dan vrouwen. Dat maakt het moeilijk te achterhalen hoe bepalend welke factoren zijn. 

De effecten van testosteron op het gedrag zitten complex in elkaar. Er lijkt zo’n sterke wisselwerking te zijn met omgevingsfactoren dat je ze niet los van elkaar kunt zien. Zulke psychologische waarnemingen hebben misschien niets uit te staan met aanleg voor sport. Toch hebben zelfs Bermon en zijn collega’s geopperd dat dominantie en agressie, eigenschappen die sinds jaar en dag worden geassocieerd met testosteron, kunnen helpen om wedstrijden te winnen. 

De Indiase Dutee Chand (links) loopt in tijdens de Aziatische Spelen van 2018. Een paar jaar tevoren had de atletiekbond haar nog uitgesloten van deelname aan de vrouwen-competitie.

In een van de weinige onderzoeken die systematisch het effect hebben onderzocht van testosterongebruik op de fysieke prestatie van vrouwen, bleek dat grote dosissen testosteron een bescheiden toename van de spiermassa veroorzaakten, en een indrukwekkende toename in kracht. De onderzoekers veronderstelden dat een (niet gemeten) psychologische factor ervoor zorgde dat ze met hun enigszins beter ontwikkelde spieren buitengewone sportieve winst boekten.

Vrouwen gaan zich misschien sneller meten met anderen wanneer ze veel testosteron hebben, en mannen schatten hun kansen om te winnen misschien hoger in. Toch kun je niet zomaar stellen dat testosteron ons agressief en competitief maakt. Meerdere onderzoeken tonen zelfs aan dat het testosterongehalte stijgt nádat iemand een wedstrijd heeft gewonnen of zijn dominantie heeft laten blijken – en niet voordien. 

In 2015 concludeerden onderzoekers zelfs dat dat effect bij vrouwen groter zou kunnen zijn dan bij mannen. Ons gedrag, dat mede gestuurd wordt door de sociale normen rond mannen en vrouwen, heeft een invloed op de hormoonspiegel. Dat bewijst eens te meer hoezeer sociale en biologische factoren met elkaar vervlochten zijn.

Critici die aanvoeren dat intersekse vrouwen in se ‘biologische mannen’ zijn die toevallig een clitoris en schaamlippen hebben, gaan faliekant voorbij aan de immense impact van de categorieën ‘man’ en ‘vrouw’ op ons leven – en op ons lichaam. Testosteron is geen groot enigma dat vanuit het niets komt aanwaaien om onze lichaam en geest te regeren. Het is tegelijk van invloed op én onderhevig aan gendernormen.

Eén gemengde competitie?

Testosteron is maar één enkel element in het kluwen van factoren dat bepaalt hoe goed we zijn in sport. Toch is het hoogst onwaarschijnlijk dat testosteron er helemaal niet toe doet. Om de een of andere reden lijken er vaker fysieke prestaties door XY-vrouwen neergezet te worden dan door XX-vrouwen. Dat betekent niet dat intersekse vrouwen zich dan maar moeten meten met mannelijke sporters. Ze zouden geen schijn van kans maken. World Athletics voert aan dat de menselijke fysiologie een scheidslijn dicteert van 5 nanomol testosteron per liter bloed, en dat dat dus de eerlijkste manier is om mensen op te splitsen in twee gelijkwaardige groepen van concurrenten.

Die redenering wordt dus simpelweg niet geschraagd door wetenschappelijk bewijs. Zou het niet veel logischer zijn om basketbal op te splitsen in twee lengtedivisies? Geen enkele basketballer in de Amerikaanse NBA is vandaag kleiner dan 1,75 meter, en er zijn bijzonder succesvolle sportmannen en -vrouwen met een laag testosteron. 

Er is al evenmin een goeie reden om te veronderstellen dat intersekse eigenschappen topatletes een uniek genetisch voordeel geven. Hun succes op de piste berust op uiteenlopende uitzonderlijke eigenschappen. Waarom zou zwemmer Michael Phelps beloond moeten worden omdat hij weinig melkzuur aanmaakt (waardoor zijn spieren minder snel moe worden), of ex-basketballer Manute Bol omdat hij zo groot was, maar hoort Semenya van de baan te worden gestuurd omdat haar testosteronwaarden wat hoger zijn?

Als de biologie ons niet zwart-op-wit toont waarom we atleten in twee categorieën moeten splitsen, dan zou je je kunnen afvragen waarom we eigenlijk aparte mannen- en vrouwencompetities hebben. Testosteron plaatst de hele mensheid misschien niet netjes in het hokje van meer of minder sportief begenadigd, maar op topniveau is het wel zo dat mannen in sporttakken zoals atletiek een maatje te groot zijn voor hun vrouwelijke collega’s. 

Maak je overal één gemengde competitie van, dan worden de Olympische Spelen een mannenzaak. Dat is op zich niet eens zo oneerlijk – er zijn genoeg andere groepen, mensen met hartproblemen bijvoorbeeld, die geen sportdromen mogen koesteren – maar het zou wel bijzonder jammer zijn. Vrouwen zoals Dafne Schippers, Kim Clijsters en Nafi Thiam, de Oranje Leeuwinnen en de Red Flames: ze zijn een bron van inspiratie en aspiratie voor jonge meisjes en vrouwen.

Onze biologie kan ons niet vertellen hoe we atleten in categorieën moeten indelen. Ze kan ons wel meer inzicht geven in de natuurlijke menselijke variatie. Vooral bij complexe en controversiële materie, zoals sekse en gender, legt de wetenschap vaak meer ambiguïteit bloot dan dat ze oplost. En als de wetenschap ons niet verder kan helpen over de plaats van intersekse vrouwen in de sportwereld, kunnen we altijd teruggrijpen naar de waarden van diversiteit, inclusiviteit en tolerantie die vrouwensport zo uitzonderlijk maken om te beginnen.