Vanaf januari 2024 moeten basispsychologen in Nederland meer kennis kunnen aantonen om nog te mogen werken. Nochtans maakt meer kennis je geen betere therapeut. In de praktijk geeft een goede relatie met de cliënt de doorslag.
Therapie is een taai en modderig proces. Lastig voor cliënten, lastig voor therapeuten. Maar: vermakelijk voor een toeschouwer, moeten de schrijvers van de HBO-serie In Treatment hebben gedacht. De spreekkamer van psychotherapeut Paul Weston vormt in de Amerikaanse versie van de serie een mateloos interessante kijkdoos, waarin de hoofdrolspeler dagelijks in de war wordt gebracht door een gemêleerd gezelschap aan cliënten. De inrichting van die kijkdoos is precies wat je zou verwachten: een lichtbruine sofa, een donkerbruine stoel, een gevulde boekenkast, een fraai bureau. En: een aantal ingelijste diploma’s aan de wand. Iemand die deze kamer binnenloopt, zal direct begrijpen waar het hoge uurtarief vandaan komt. Deze man is gepokt en gemazeld, belezen en beproefd: hij heeft er hard voor gestudeerd. Van kwakzalverij is hier geen sprake, zoveel mag duidelijk zijn.
In de Nederlandse en Belgische spreekkamers zijn vast nog boekenkasten en bureaus te vinden; maar ingelijste diploma’s heel wat minder. Dat is blijkbaar minder van deze tijd, en vaste spreekkamers hebben psychologen minder dan vroeger.
Daarnaast werkt er in de Nederlandse gezondheidszorg een hele groep mensen die weinig hebben om aan de muur te hangen: de basispsychologen. Zij hebben een academische studie psychologie voltooid, ooit, maar deden daarna niet per se een vervolgstudie. Sommige basispsychologen hebben niet eens een certificaat voor psychodiagnostiek of aantoonbare basiskennis wat betreft pathologische verschijnselen. Toch werken ze in de geestelijke gezondheidszorg, al dan niet onder supervisie van een gezondheidszorgpsycholoog of een klinisch psycholoog.
Lees ook: Een passief en empathisch luisterend oor is een overschatte vaardigheid bij therapeuten
'Meer kennis maakt je geen betere therapeut. In de praktijk geeft een goede relatie met de cliënt de doorslag', lees je in dit artikel over de opleiding van Nederlandse psychologen. Lezer Veerle Herrygers reageerde in een opiniestuk: 'Pas nadat ik zelf besloot om enkel nog met goed opgeleide therapeuten samen te werken, trad er een grondig genezingsproces op. Bij hen ontstond een therapeutische vertrouwensrelatie waarin zowel empathie als vakkennis een belangrijke rol speelden.'
Dat mocht tot voor kort. Elke basispsycholoog moet vanaf januari 2024 beschikken over een zogenaamde LOGO-verklaring, waarin een aantal theoretische en praktische eisen zijn afgevinkt. De deadline was eerst medio 2022, toen maart 2023, maar na uitstel is het nu januari 2024. Over de redenen van dat uitstel is niet veel gecommuniceerd, maar een van de verklaringen zal zijn dat veel psychologen een hele kluif hebben aan de nieuwe vereisten. Het kost veel tijd en inspanning om de benodigde punten te behalen.
Er is ondertussen veel kritiek op de invoering van de LOGO-verklaring. Waarom zou een geschikte basispsycholoog met jaren ervaring opeens niet meer geschikt zijn? De basispsychologen zijn bovendien hard nodig, want de wachtlijsten groeien nog steeds en psychologen zijn moeilijk te vinden. Waarom zouden beleidsmakers het nog moeilijker maken?
Misverstanden
Ook over de reden van de invoering van de LOGO-verklaring is niet veel gecommuniceerd. Maar die is makkelijk te bedenken: mensen die werken binnen de geestelijke gezondheidszorg zouden een basisniveau aan kennis moeten hebben. Er worden soortgelijke eisen gesteld aan GZ-psychologen, en nog strengere aan psychotherapeuten en klinisch psychologen, die op hun beurt ook nascholing moeten volgen om hun zuurverdiende registraties te mogen behouden. (Zie ‘Wat een therapeut moet kunnen en kennen.’)
Dat iemand die therapie geeft over een zekere mate van kennis moet beschikken, klinkt logisch. Toch is er iets merkwaardigs aan de hand wat betreft kennis over modellen, behandelwijzen, en therapeutische interventies: ze maken je niet per se een betere therapeut, blijkt uit onderzoek. Hoeveel evidence based benaderingen iemand ook kent, hoeveel therapeutische technieken er ook in de gereedschapskist van een psycholoog zitten: voor de effectiviteit van een therapeut maakt het niet zo veel uit.
In Nederland heet een psycholoog met een afgeronde masteropleiding psychologie een basispsycholoog. Wie de opleiding wil doen tot gezondheidszorgpsycholoog, de zogenaamde GZ-opleiding, moet beschikking over een masteropleiding psychologie, orthopedagogiek of gezondheidswetenschappen (afstudeerrichting geestelijke gezondheidskunde), waarbij er sprake is van voldoende vakken (punten) in een klinische richting.
Daarnaast is een verklaring psychodiagnostiek een vereiste. Daarin verklaart een erkende supervisor schriftelijk dat de kandidaat praktijkervaring heeft opgedaan met ten minste drie diagnostiekcasussen.
Deze eisen vormen tegenwoordig de LOGO-verklaring, die verplicht wordt gesteld aan alle basispsychologen die werkzaam zijn in de GGZ.
Wie na het behalen van de LOGO-verklaring de opleiding tot GZ-psycholoog heeft voltooid, kan psychotherapeut worden of zich specialiseren tot klinisch psycholoog of klinisch neuropsycholoog.
Klinisch (neuro)psychologen moeten binnen hun registratietermijn van vijf jaar minimaal honderd uur geaccrediteerde bij- en nascholing volgen. Voor GZ-psychologen bestaat nog geen verplichte bij- en nascholing. Wel is er de algemene professionele eis dat de GZ-psycholoog zijn of haar deskundigheid op peil houdt.
In België bestaat geen LOGO-verklaring, maar ook daar geldt een tweejarige post-master opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog en een vierjarige specialisatie tot klinisch psycholoog.
Het is een van de opmerkelijke conclusies die Flip Jan van Oenen trekt in zijn boek Het misverstand psychotherapie dat in 2019 verscheen. “Het is een beetje een gechargeerde titel natuurlijk”, zegt Van Oenen. “Het gaat over een aantal misverstanden over psychotherapie, of mythes zou je ze ook kunnen noemen. Ten eerste, dat psychotherapie heel veel problemen kan oplossen en uiterst effectief is. Ten tweede, dat er heel veel modellen zijn ontwikkeld die grote verschillen maken, en dat het dus veel uitmaakt welk model je kiest of waarmee je behandeld wordt. Ten derde, dat we met de jaren veel effectiever zijn geworden omdat we zoveel onderzoek hebben gedaan. En ten vierde, dat we nu beter weten welke factoren effectief zijn in therapie en hoe we ervoor kunnen zorgen dat een therapie ook daadwerkelijk effectief is. Uit onderzoek blijkt dat dit allemaal niet het geval is.”
Hebben theoretische vereisten voor therapeuten dan aantoonbaar invloed op het resultaat van therapie? “Nee”, zegt Van Oenen, “en dat is best een onthutsende conclusie. Hoogopgeleiden doen het over het algemeen niet beter dan lager opgeleiden. Psychiaters doen het bijvoorbeeld niet beter dan basispsychologen.”
Circus wil blijven draaien
Afschaffen dus? Dat is ook weer geen goed idee, nuanceert Van Oenen. “Het is heel moeilijk om los te laten. Die studiepunten hangen samen met de financiering van de zorg. Je kunt wel zeggen tegen therapeuten: doe maar wat je wilt, en laat iedereen maar kiezen welke benadering hij of zij wil.”
“Maar dat is een moeilijke boodschap voor hoogopgeleide therapeuten, die bovendien veel beter worden betaald dan bijvoorbeeld alternatieve therapeuten. En veel belangengroeperingen, beroepsgroepen en accreditatiebureaus hebben belang bij het formaliseren van opleidingseisen. Er is een heel circus dat zichzelf draaiende houdt rondom het idee van accreditatie en beroepsprofilering.”
“De meerwaarde van georganiseerde therapie is daarnaast dat het een ethisch keurmerk mogelijk maakt en mensen zich moeten houden aan bepaalde gedragsregels. Ze moeten zich ook onderwerpen aan supervisie en intervisie, en er worden grenzen bewaakt.” Therapeuten zijn verplicht om geregeld overleg te plegen met en advies te vragen aan collega’s (intervisie) en een externe coach (supervisie).
“Daarbij: als je tot het publieke domein behoort en op financiering wil rekenen - en ik vind dat wel een teken van beschaving - dan ontkom je er niet aan om bepaalde voorwaarden te stellen”, zegt Van Oenen.
Tegelijk vindt hij dat beleidsmakers veel te ver zijn doorgeschoten in de eisen die ze stellen aan therapeuten op het gebied van nascholing. “Vaak moeten therapeuten in vier of vijf verschillende richtingen punten halen. Dat is flauwekul.”
Protocollen
Veel nascholingseisen en protocollen zijn overbodig, meent Van Oenen. Zou een overmaat aan kennis dan zelfs hinderlijk kunnen zijn voor therapeuten? En hoe zit het met protocollen? “Protocollen zijn soms een slechte start voor de relatie tussen therapeut en cliënt”, antwoordt Van Oenen. “Veel effectieve therapeuten wijken af van het protocol, en mensen die vastzitten aan een protocol zijn niet effectiever. Dus, er zijn sterke aanwijzingen dat die protocollen de samenwerkingsrelatie in de weg kunnen staan. Het slechtste dat kan gebeuren, is dat therapeuten van model naar model hoppen, zonder houvast te vinden in een structuur. En aan de andere kant zo vasthouden aan die modellen dat ze de vraag van de cliënt uit het oog verliezen.”
En diagnoses? Daar worden therapeuten uitvoerig in getraind. “Diagnoses kunnen heel verhelderend zijn en houvast geven”, aldus Van Oenen. “Het is bijvoorbeeld een ramp als iemand psychotisch is, maar dat niet wordt onderkend. Als je diagnostiek afwijst, schiet je als therapeut tekort. Maar het kan je ook belemmeren om de context te zien en naar de persoon te kijken.”
“De psychologie-opleiding is te veel op kennis gericht. Ze zou beter meer aandacht besteden aan relationele skills”
Alles werkt even goed
Binnen de wetenschap van de psychologie lijkt het idee te leven dat we steeds meer te weten komen over de psyche, en dat we steeds beter en efficiënter worden in het verhelpen van klachten. Misschien is dat niet gek; er gaan miljoenen naar onderzoek, en je zou toch hopen dat we na zo’n 130 jaar aan theoretiseren iets minder in het duister tasten dan we vroeger deden.
Van Oenen raakte geïntrigeerd door dat idee van vooruitgang, en dook voor zijn boek in een berg aan effectiviteitsonderzoeken om te ontdekken of dat idee houdbaar is. Klopt het dat we beter zijn geworden in therapeutische interventies, en klopt het dat nieuwe modellen veel beter zijn dan oude?
“In 1936 zei de therapeut en onderzoeker Saul Rosenzweig al: ‘Everybody has won and all must have prizes’. In de laatste jaren zijn de verschillen in effectiviteit tussen verschillende modellen weer met uitgebreide meta-analyses onderzocht, en wat blijkt? Alle benaderingen die we hebben, werken even goed. Die stelling wil maar niet doordringen. Sterker nog, de therapiewereld is doordrenkt van de gedachte: als we nou maar evidence based modellen gebruiken en de meest recente blijven volgen, dan zijn we steeds beter bezig.”
Relationele vaardigheden
Floortje Scheepers is hoogleraar Innovatie in de GGZ aan de Universiteit Utrecht, en is het met Van Oenen eens dat de huidige opleidingen van psychologen en psychiaters te veel op kennis zijn gericht. Ze schreef het boek Mensen zijn ingewikkeld (2021), waarin ze zich sterk maakt voor een lossere benadering als het gaat om diagnostiek en therapie. Ze vindt dat er meer aandacht moet komen voor de relationele aspecten van het werk.
“Het aanleren van relationele skills, present kunnen zijn, goed kunnen luisteren, goed contact kunnen maken met mensen die een ander perspectief op het leven hebben dan jij: dat is belangrijk. Hoe je het herstel van je cliënt kunt bevorderen en hoe je die relatie goed aan kunt gaan, dat vraagt soms best wel wat training. Je moet ook je eigen vooroordelen leren herkennen - zelfkennis is dus erg belangrijk.” Op de vraag of dat aspect nu voldoende in de opleidingen aan bod komt, antwoordt ze: “Zeker niet in alle opleidingen. Psychische toestanden ontstaan in een interactie, het is een emergent sociaal verschijnsel. Als je bijvoorbeeld sterk ontregeld bent, is een goede professionele therapeutische relatie ontzettend belangrijk voor het herstel. Hoe gebruik je die? Welk narratief breng je in? Als je een ander narratief kunt inzetten waardoor het levensverhaal verandert, kun je eruit komen. Interacties en relaties zijn daarom ontzettend belangrijk, en juist die aspecten zouden daarom de essentie moeten vormen voor de opleidingen. Nu zijn de opleidingen vooral gericht op kennis vergaren.”
Is iedereen wel geschikt om meer relationeel te werken? Scheepers: “Niet iedereen kan musiceren, dichten, of dansen, en niet iedereen kan therapie geven. Je moet er een zekere aanleg voor hebben. Maar, je kunt mensen wel opleiden in relationeel werken. Wie aanleg heeft, zal het moeten ontwikkelen, zodat ze zich ook bewust worden van hun competenties. Het is een soort vakmanschap dat je moet leren. Dat vakmanschap lijkt enigszins uit het beroep verdwenen, omdat het zo op kennis is gericht.”
Ik verdraag het, dus jij kunt dat ook
Scheepers snapt als wetenschapper goed dat er zo naarstig is geprobeerd om kennis te vergaren en kaders te scheppen. Psychologen zijn ook maar mensen, en die willen dingen doorgronden. Maar precies die drift maakt therapie soms zo lastig volgens haar. “De behoefte om dingen te begrijpen, ze vast te pakken en te ordenen – die snap ik heel goed. Het kan het leven een stuk aangenamer maken. De kunst is echter ook dat je dingen leert toelaten en verdragen. Dat je het als therapeut ook heel vaak niet weet. En dat we onze psyche misschien nooit helemaal zullen doorgronden of begrijpen.”
“Beroepsgroepen en accreditatiebureaus hebben belang bij formele opleidingseisen. Het is een heel circus dat zich draaiende houdt rondom het idee van accreditatie”
Van Oenen sluit zich daarbij aan. “Wanneer begint iemand met therapie? Als hij of zij de problemen niet meer verdraagt, of de omgeving verdraagt het niet meer. De unieke kwaliteit van de therapeut is, denk ik, dat die duidelijk maakt: ik verdraag het wél. Je kunt hier van alles zijn, ik word niet ondersteboven geblazen, en jíj kunt het ook verdragen. Op het moment dat de therapeut het ook niet meer verdraagt, lukt de therapie niet meer. Ik denk echt dat zoiets wordt onderschat. Het is heel moeilijk om als therapeut voortdurend ‘present’ te blijven.”
Wat betreft de ongrijpbaarheid van de menselijke psyche en het therapeutische contact zijn ze het ook met elkaar eens: therapie is meer kunst dan een prestatie op basis van kennis. “Je moet therapie niet in het domein van de natuurwetenschappen proberen te krijgen, maar in het domein van de kunsten”, aldus Van Oenen. “Je kunt veel beter zeggen dat het gaat om subjectiviteit. Eigenlijk is wat de therapeut doet niet uit te drukken in harde criteria. Zeker als je het vakgebied verder wil ontwikkelen, kom je er daar niet mee.”
Scheepers waarschuwt echter dat zo’n nieuwe benadering geen algemene norm mag worden. “Therapie als kunst, dat vind ik een hele mooie. Alleen, ik vind dat we moeten oppassen om dan weer in nieuwe strenge systemen terecht te komen. Dat relationele werken waar ik voor pleit, moet ook geen dogma worden, zoals dat uiteindelijk met de DSM (de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, een oplijsting van psychiatrische stoornissen, red.) is gebeurd. Therapie is een heel persoonlijk proces en dat kan in allerlei vormen. Je kunt alles bij elkaar brengen. Je kunt voor een therapeutisch contact van alles gebruiken: sport, cognitieve benaderingen, taal, enzovoort. Vakmanschap betekent dat je erachter komt, samen met je cliënt, wat het beste werkt. Niet dat je van tevoren al beslist wat het moet zijn.”
Aanwezig blijven
Wat de LOGO-verklaring betreft, snapt Scheepers dat er zekere eisen gesteld worden aan basispsychologen. “Ik vind het wel tricky om pas afgestudeerden van de studie psychologie, die nog nooit in de klinische praktijk stonden, in de GGZ te laten werken zonder supervisie, opleiding, training of wat dan ook. Het gaat er mij niet om dat er een registratie is, maar wel dat er een soort basisopleiding is. Voor de GGZ, waar mensen naartoe gaan als ze forse problemen hebben, lijkt het me belangrijk een zeker competentieprofiel te vragen.”
Een basisopleiding voor psychologen lijkt natuurlijk logisch. Hebben onderzoekers en psychologen het vakgebied voorbij die basis misschien te moeilijk gemaakt? “We hebben een ontzettend moeilijk vak”, zegt Van Oenen. “In die zin valt goed te begrijpen dat er van alles is geprobeerd om wijzer te worden. Nogmaals, het is behoorlijk lastig niet onthutst te raken als therapeut, je niet uit te leven en behulpzaam te blijven. Aanwezig te blijven. Dat is en dat blijft zeer waardevol. Alle pretenties daaromheen, en de belofte dat daar van alles aan te verbeteren valt, daar moeten we echter bescheiden over zijn.”
N.B.: In een eerdere versie van dit artikel stond dat de LOGO-verklaring vanaf maart 2023 verplicht gesteld zou worden, maar dat is inmiddels uitgesteld naar januari 2024.
