Vanaf wanneer voelt een ongeboren baby pijn?

Het debat over die vragen is verhit en erg gepolariseerd, niet alleen in de maatschapij, maar ook onder wetenschappers. ‘Vooral in de VS beheerst de Pro Life-beweging voor een stuk de wetenschappelijke literatuur’, zegt Bart Morlion, hoofd van het pijncentrum van het Universitair Ziekenhuis in Leuven.

Toch tekenen zich enkele contouren af. Al vrij vroeg in de zwangerschap, vanaf week acht, begint de nociceptie zich te ontwikkelen, zeg maar het ‘zintuig voor pijn’. Rond twintig weken is dat af. Het zorgt ervoor dat een foetus zich gaat terugtrekken bij een intense prikkel: licht, geluid, aanraking …

Maar voelt hij dan ook pijn? ‘De Pro Life-beweging spreekt al van pijn zodra er bij wijze van spreken één neuron is ontwikkeld’, zegt Morlion. ‘Dat is onzin. De pijnsignalen uit het lichaam kunnen op dat moment nog niet aankomen in het brein, en bovendien moeten er emoties mee gepaard gaan om van pijn te spreken.’

Pijn is subjectief en emotioneel’, vult Sarah Devroe, anesthesist aan het UZ Leuven, aan. ‘Voor een pijnprikkel in het brein aankomt, moet die een hele weg afleggen. Stel dat je in je vinger prikt, dan moet die stimulus via de zenuwen richting ruggenmerg, vervolgens naar de thalamus (het hersengebied dat fungeert als ‘schakelstation’ in het brein en waarlangs bijna alle stimuli passeren, red.) en ten slotte naar de hersenschors. Als hij daar aankomt, kun je je ervan bewust worden en onaangename gevoelens ervaren.’

‘Pijn wordt gedefinieerd als een onplezierige ervaring’, zegt Morlion, die voorzitter is van de Europese Pijnfederatie. Op die manier kun je het onderscheiden van reflexen. Als je je hand op een hete kachel legt, zul je die onmiddellijk terugtrekken, nog voordat de sensatie van pijn in je hersenen ontstaat. Het is dus niet omdat je pijn hebt, dat je die hand terugtrekt. Het is een automatische reactie op een sensorische prikkel.’

En zo vertoont een foetus nog wel meer automatische reacties op prikkels waarvan hij zich dus niet bewust is. Zoals een verhoogde hartslag of een verhoogd niveau van het stresshormoon cortisol. ‘Ook die volstaan niet om van pijn te spreken’, stelt Morlion. Heel uitzonderlijk worden baby’s geboren met anencefalie: ze hebben geen of nauwelijks hersenen ontwikkeld. ‘Ook zij trekken zich terug bij een pijnprikkel’, zegt Devroe, ‘maar ze voelen die pijn uiteraard niet want ze hebben geen brein. Het zijn reflexen vanuit het ruggenmerg.’ ‘Onderzoek dat is gebeurd vanuit een anti-abortus-standpunt overinterpreteert zulke automatische, onbewuste reacties’, zegt Karel Allegaert, hoogleraar geneeskunde aan de KU Leuven.

Hartoperatie zonder verdoving

Maar wanneer komt dan het omslagpunt? Of een foetus pijn voelt, is lastig te onderzoeken. Je kunt hem niet vragen of iets pijn doet. En een gesprek met de patiënt is nog steeds de belangrijkste parameter voor een arts om te weten of er pijn aanwezig is, en hoeveel.

Tot eind jaren 1980 werd algemeen aangenomen dat foetussen, en zelfs pasgeboren baby’s geen pijn voelen. Tot die tijd werden zuigelingen zelfs niet verdoofd voor operaties. ‘Ook hartoperaties gebeurden zonder pijnstilling voor de baby’, zegt Morlion. Het huilen van de zuigeling werd gezien als een uiting van ander ongemak, zoals honger of vermoeidheid. Gelukkig zijn de tijden veranderd, sinds in 1987 een baanbrekende studie is gepubliceerd, waarin werd bewezen dat baby’s wel degelijk pijn ervaren.

Sterker nog, pasgeborenen en bijna voldragen foetussen zouden wel eens meer pijn kunnen voelen dan oudere kinderen en volwassenen. Het lichaamseigen pijndempend systeem ontwikkelt zich immers later dan het pijnsysteem zelf.

Veel recent onderzoek naar pijn bij foetussen is er niet. Het onderzoek dat er is, baseert zich op de aanwezigheid van stresshormonen, hersenactiviteit of beeldvorming van de hersenen. Maar het is heel moeilijk om daaruit pijn af te leiden. De aanwezigheid van stresshormonen op zich is niet voldoende voor een onaangename sensatie. Ook hersenactiviteit en beeldvorming kunnen een verkeerd beeld geven. ‘Op scans kun je breinnetwerken identificeren die iets te maken hebben met pijn’, zegt Morlion. ‘Maar het is niet omdat die geactiveerd zijn, dat er ook sprake is van pijn. Bovendien weet je daarmee allerminst hoe hevig die pijn aanvoelt.’

Bij foetussen zijn fMRI-scans erg lastig. Zeker tot week 22 zijn ze heel beweeglijk, en voor een goede scan moet je stil liggen. MRI-scans maken ook veel lawaai, een storende factor als je de reactie op een pijnprikkel wilt meten. Op 26 weken lijken de meeste functionele breinnetwerken wel al zichtbaar op scans.

‘We baseren ons vooral op de anatomie’, zegt Allegaert. ‘Zodra de hersenschors, via de thalamus, in verbinding staat met andere, diepere hersenstructuren zoals het limbisch systeem (dat instaat voor emoties, red.) en de hersenstam, zet je de stap van een primitief, zogenaamd reptielenbrein, naar een mensenbrein. Vanaf dat moment is er sprake van leereffecten, van ervaring, het geheugen wordt langzaamaan gevormd. Die verbindingen ontstaan ten vroegste vanaf 22 weken zwangerschap, wellicht pas vanaf week 24.’

De foetus kan dan reageren op aanrakingen, geuren en geluiden. Wellicht is dit allemaal erg rudimentair, want de foetus slaapt veel en er is nog helemaal geen sprake van zelfbewustzijn. Dat komt pas veel later, wanneer een kind zichzelf begint te herkennen in de spiegel, rond de tweede verjaardag. Ook het bewustzijn van het eigen lichaam ontwikkelt verder na de geboorte. ‘Peuters zeggen bijvoorbeeld vaak dat ze buikpijn hebben, terwijl ze bijvoorbeeld last hebben aan hun arm’, zegt Morlion.

Pijnstilling via de moeder

Toch wordt er voor prenatale medische ingrepen of operaties vaak pijnstilling voor de foetus gebruikt. ‘Tot 18 weken doen we dat niet’, zegt Devroe, ‘daarna wel. Dan geven we sowieso anesthesie als we de foetus zullen aanraken. In het begin van het tweede trimester van de zwangerschap gaat het ons daarbij niet zozeer om pijnstilling – want de foetus ervaart die dan nog niet – maar vooral om het verminderen van de reflexen en de hormonale respons op prikkels. Zo zorgen we ervoor dat de foetus stil ligt tijdens de operatie en dat andere lichamelijke reacties, zoals de aanmaak van adrenaline, geen nadeel kunnen berokkenen.’ En wat als een foetus onbewust pijnlijke ervaringen toch meedraagt? Devroe: ‘Tja … Wellicht gebeurt dat niet, maar ik kan niet zwart op wit beweren dat zoiets niet kan. We weten ook nog steeds niet hoe anesthesie precies werkt.’

Toch krijgt de foetus altijd wel wat pijnstilling mee, via de moeder. Denk maar aan alle medicatie die je niet mag nemen als zwangere vrouw omdat ze invloed kunnen hebben op de baby. Via de navelstreng bereikt pijnstilling voor de moeder ook de foetus. Al is dat wel in een sterke verdunning.

Conclusie? Reflexmatige of hormonale reacties op een pijnlijke prikkel zijn niet hetzelfde als pijn. Om pijn te ervaren, moet je emoties kunnen koppelen aan iets wat gebeurt, en daarvoor heb je een ontwikkeld brein nodig. Tot week 22 van de zwangerschap heeft een foetus hoogstwaarschijnlijk geen bewustzijn, en zal hij dus geen pijn ervaren. Daarna beginnen de verbindingen in de hersenen zich te ontwikkelen, en kan een externe prikkel emoties oproepen.