Psychiatriebijbel DSM gaat op de schop

Beeld: De DSM-5 werd gepubliceerd in 2013. Credit: CCAC North Library

De vijfde en huidige versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) bevat bijna driehonderd afzonderlijke aandoeningen die professionals in de geestelijke gezondheidszorg kunnen diagnosticeren en behandelen. Maar dit handboek van stoornissen is al lange tijd voorwerp van kritiek. Volgens sommige experts is de manier waarop het psychiatrische stoornissen indeelt, niet gestoeld op wetenschap.

De uitgever van de DSM, de American Psychiatric Association (APA) heeft eind januari plannen aangekondigd om deze problemen aan te pakken. Ze wil veranderen hoe de DSM werkt. Het Future DSM Strategic Committee stelt voor dat de richtlijnen voor diagnose worden aanpast en dat er meer nadruk komt op ogenschijnlijk objectievere maatstaven van ziekte – zogenoemde biomarkers die kunnen wijzen op een psychische aandoening. De wijzigingen zouden toekomstige edities van het handboek volledig hervormen.

“We moeten het goed doen, dus het kan wat tijd kosten, maar we zullen proberen het zo snel mogelijk te doen, want de sector is er klaar voor,” zei APA-psychiater Nitin Gogtay tijdens een persconferentie over de wijzigingen.

Meer wetenschappelijk

De herziening, beschreven in vijf artikels die zijn gepubliceerd in het American Journal of Psychiatry, weerspiegelt het optimisme van de APA dat de DSM kan worden omgevormd tot een meer wetenschappelijk instrument. De commissie heeft zelfs voorgesteld om de naam van de DSM te veranderen, zodat de ‘S’ voortaan voor ‘scientific’ (wetenschappelijk) staat in plaats van ‘statistical’ (statistisch).

Maar sommige experts denken dat de veranderingen weinig verbetering zullen brengen. “Ik weet niet zeker of [dit nieuwe model voor diagnose] op dit moment echt nuttig zal zijn,” zegt psycholoog Ashley Watts. “Ik ben bang dat we, door iedereen tevreden te willen maken, uiteindelijk niemand tevreden maken.”

De voorgestelde veranderingen zouden psychiaters in staat stellen meer genuanceerde diagnoses te stellen. Momenteel krijgen mensen diagnoses met namen als ‘persistente depressieve stoornis’ of ‘bipolaire stoornis type 1’, met zeer specifieke criteria (deels omdat zorgverzekeringen die nodig hebben voor correcte facturatie). Maar zorgverleners hebben niet altijd genoeg informatie voor een correcte diagnose. Een spoedarts die een patiënt met een psychose behandelt, is wellicht niet in de mogelijkheid om te weten of de diagnose schizofrenie zou moeten zijn, bipolaire stoornis type 1 of nog iets anders.

“Clinici voelen zich vaak gedwongen een specifieke diagnose te stellen, zelfs als er heel weinig zekerheid is”, zei psychiater Maria Oquendo, die de commissie leidt, tijdens de persconferentie. “En dat is uiteindelijk niet in het belang van patiënten.”

Biomarkers

Het plan voor de nieuwe DSM zal artsen de mogelijkheid geven om diagnoses te stellen op verschillende niveaus van specificiteit. Het zal ook ruimte bieden om meer informatie over individuele patiënten te verzamelen. Het gaat dan om levensomstandigheden (zoals socio-economische status, gezondheid en levenskwaliteit), andere psychische klachten (zoals angst of gebrek aan plezier) en biologische kenmerken (zoals genetische informatie). Het voorgestelde model zal worden aangepast op basis van feedback van clinici, wetenschappers, patiënten en hun families voordat een nieuwe versie van het handboek wordt uitgebracht, verzekerde de commissie.

De meest controversiële mogelijke aanpassing is misschien wel het opnemen van biomarkers. Wetenschappers hebben nog geen betrouwbare biologische signalen gevonden die kunnen aantonen of iemand een specifieke psychiatrische stoornis heeft. Het dichtst dat we daarbij in de buurt zijn gekomen, is bij de ziekte van Alzheimer; artsen kunnen daar inmiddels met bloedtests op screenen.

De onderzoekers van de APA stellen expliciet dat er voor andere DSM-diagnoses nog geen vastgestelde biomarkers bestaan. Maar ze willen dat het handboek die kan opnemen zodra ze gevonden worden. “De vraag is eigenlijk niet meer óf biomarkers in de DSM thuishoren, maar hoe we ze op een rigoureuze, transparante, ethische en klinisch bruikbare manier kunnen introduceren,” zei psychiater Jonathan Alpert, lid van de DSM-subcommissie voor biomarkers.

Watts is sceptisch over de vraag of biomarkers ooit nuttig zullen zijn voor artsen bij het diagnosticeren van psychische aandoeningen – als ze al te vinden zijn. Biomarkers opsporen zal waarschijnlijk duur zijn, en moeilijke tests vereisen. Bovendien zal het patiënten niet noodzakelijk meer opleveren dan de huidige praktijk, meent hij, waarin artsen diagnoses stellen op basis van gedrag.

Een spectrum van kenmerken

Steve Hyman, voormalig directeur van het Amerikaanse National Institute of Mental Health en een uitgesproken criticus van de DSM, denkt niet dat wetenschappers ooit biomarkers zullen vinden voor de aandoeningen die in het handboek staan. Dat komt deels omdat de categorieën van de DSM mogelijk niet weerspiegelen hoe psychische aandoeningen echt werken.

De derde editie van het handboek, DSM-III (1980), trok grenzen binnen het landschap van psychische aandoeningen op basis van hoe symptomen leken samen te hangen. In de jaren 1990 waren psychiaters optimistisch dat deze grenzen ook zichtbaar zouden worden in hersenscans en genetisch onderzoek. Maar dat gebeurde niet.

Er zijn maar weinig duidelijke ‘clusters’ waarrond je grenzen kunt trekken. Veel experts scharen zich achter de suggestie om de modellen van psychische aandoeningen te baseren op een spectrum van kenmerken, in plaats van op specifieke benoemde stoornissen.  Zo’n model zou echter lastig te implementeren zijn in de dagelijkse praktijk van artsen. Zelfs Watts, die heeft meegewerkt aan de ontwikkeling van een dimensionaal alternatief voor de DSM, de Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP), heeft ‘enige bedenkingen’ over hoe dit in de praktijk zou werken.

Oorzaken van mentale problemen

Zowel Watts als Hyman denken dat de categorieën van de DSM wetenschappers hebben belemmerd in hun pogingen om te begrijpen wat psychische aandoeningen veroorzaakt. Wanneer onderzoekers voor wetenschappelijke studies bijvoorbeeld proefpersonen rekruteren op basis van de DSM-criteria voor schizofrenie, kunnen ze verbanden met bipolaire stoornis missen die cruciaal kunnen zijn om te begrijpen wat er werkelijk speelt.

Wetenschappelijk onderzoek naar mentale aandoeningen wijkt nu al soms af van de DSM. Zodra we genoeg weten over de onderliggende biologie, kunnen de twee weer worden geïntegreerd, zegt Hyman. “Het zal lang duren – ik zeg altijd: ik zal dan al dood zijn – maar uiteindelijk kunnen de twee weer worden samengebracht,” aldus Hyman.