Combinatietherapie bij blaaskanker verhoogt overlevingskans

Blaaskanker behoort tot de meest voorkomende kankers wereldwijd, met jaarlijks meer dan 600.000 nieuwe diagnoses. De spierinvasieve vorm onderscheidt zich door zijn agressieve karakter: de tumor kan zich snel uitbreiden naar omliggende organen of naar de lymfeklieren, kleine klieren die een rol spelen in de afweer tegen ziekten.

De standaardbehandeling bestaat uit chemotherapie voor de operatie om de tumor te verkleinen, gevolgd door een cystectomie, een volledige verwijdering van de blaas. Maar bijna de helft van de patiënten kan geen die chemotherapie niet krijgen. Een verminderde nierfunctie, een verzwakte algemene conditie of andere aandoeningen, zoals hartproblemen, maken deze behandeling te zwaar. Hierdoor ontstaat een duidelijke tweedeling: patiënten die chemo kunnen krijgen, hebben een bewezen levensverlengende strategie, terwijl de anderen enkel chirurgie als optie hebben. Daardoor bleef het risico op terugkeer van de kanker na de operatie groot, zelfs bij technisch succesvolle ingrepen.

Met onze nieuwe studie richtten wij ons precies op deze leemte. Door immunotherapie - die het afweersysteem activeert tegen kankercellen - te combineren met een gerichte antitumorbehandeling voor en na de operatie, hopen we ook nog niet zichtbare kankercellen te vernietigen. Deze combinatietherapie is relatief nieuw bij blaaskanker, zeker in de context van behandeling voor en na de operatie, maar wordt bij andere kankertypes al intensief onderzocht.

‘Slimme’ chemotherapie

Aan de studie deden 595 patiënten uit verschillende internationale centra mee. We verdeelden hen willekeurig over drie groepen. De eerste groep kreeg pembrolizumab (Keytruda), een immunotherapie die het afweersysteem versterkt, zowel voor als na de operatie. De tweede groep onderging enkel de radicale cystectomie, de klassieke standaardzorg. De derde groep kreeg een combinatie van pembrolizumab en enfortumab vedotin (Padcev), een zogenaamde antibody-drug conjugate, een soort ‘slimme’ chemotherapie die gericht bij kankercellen wordt afgeleverd. Deze groep kreeg de behandeling ook zowel voor als na de operatie.

Het belangrijkste doel van de studie was het verlengen van wat we de event-free survival noemen. Dat is de tijd tot terugkeer van de ziekte, verslechtering of overlijden. Daarnaast werden totale overleving, de mate van tumorrespons na de operatie (het percentage patiënten zonder spoor van tumorweefsel) en veiligheid nauwkeurig geregistreerd. Het bijzondere is dat we voor het eerst wereldwijd een systemische behandeling in deze kwetsbare patiëntengroep zowel voor als na de operatie hebben getest.

De resultaten: een duidelijke verbetering

De combinatie van pembrolizumab en enfortumab vedotin leverde de meest indrukwekkende resultaten op. In vergelijking met alleen een operatie bleek het risico op herval, verdere ziekteprogressie of overlijden ongeveer 60% lager. Met andere woorden: patiënten in de combinatiegroep hadden veel minder kans dat hun kanker terugkwam of verergerde. Dit betekent dat het risico op herval, ziekteprogressie of overlijden in de behandelde groep slechts 40% van het risico in de controlegroep bedroeg. Ook de totale overleving verbeterde duidelijk. De kans om te overlijden lag in de combinatiegroep bijna de helft lager dan bij patiënten die alleen een operatie ondergingen.

De behandeling zorgde er bovendien voor dat bij een groot deel van de patiënten na de operatie geen enkele tumorcel meer in de blaas werd gevonden. Volgens het studieprotocol was dit zelfs het geval bij bijna 64% van de patiënten. Dit indrukwekkende resultaat betekent dat de kanker bij veel patiënten al volledig verdwenen was voordat de blaas werd verwijderd, iets wat voorheen ondenkbaar was.

De bijwerkingen pasten bij wat bekend is van beide geneesmiddelen: pembrolizumab kan immuungerelateerde ontstekingen veroorzaken, enfortumab vedotin huidreacties of zenuwklachten. Maar er deden zich geen nieuwe of onverwachte problemen voor. De meeste bijwerkingen waren goed te behandelen, wat cruciaal is bij een kwetsbare patiëntengroep.

Waarom deze combinatie zo krachtig is

Het succes schuilt in de dubbele aanval op de tumor. Pembrolizumab haalt de rem van de T-cellen, waardoor het afweersysteem kankercellen actiever kan aanpakken. Enfortumab vedotin bindt aan Nectin-4, een eiwit dat veel voorkomt op blaaskankercellen, en levert daar gericht een chemotherapeutisch middel af. Zo worden tumorcellen zowel van binnenuit als via het immuunsysteem bestreden.

België speelde een opvallende rol.

Onder leiding van oncoloog prof. dr. Christof Vulsteke leverden wij van het GeIntegreerd Kankercentrum Gent (AZ Maria Middelares) niet alleen patiënten aan, maar ook wetenschappelijke expertise bij het opstellen van het studieprotocol en de analyse van de resultaten. Dat een Belgisch centrum van beperkte schaal zo’n prominente bijdrage levert, onderstreept de sterkte van het Belgische kankeronderzoek.

Indien onze resultaten door Europese en Belgische autoriteiten worden bevestigd, krijgen patiënten die geen cisplatine mogen krijgen voor het eerst toegang tot een systemische behandeling, die de tumor al voor de operatie actief aanvalt (systemisch betekent dat het medicijn via het bloed het hele lichaam bereikt, zodat ook eventuele uitzaaiingen worden bestreden). Dit vergroot de kans dat de tumor volledig verdwijnt en dat patiënten langer leven zonder herval.

De behandeling zou zelfs een nieuwe standaard kunnen worden, ook voor patiënten die wél chemotherapie aankunnen - iets wat in andere lopende fase-3-studies verder wordt onderzocht. In de Verenigde Staten is de combinatie al goedgekeurd door de FDA. Merck bereidt aanvragen in Europa en België voor.

De studie laat zien dat zelfs patiënten die het langst zonder opties zaten nu uitzicht hebben op een betere overleving en levenskwaliteit, en opent de deur naar toekomstige behandelingen die mogelijk minder ingrijpend zijn, zoals strategieën om de blaas te behouden. “Voor het eerst kunnen we deze patiënten een bijzonder hoopvol perspectief bieden, met een belangrijke vermindering van de kans op herval, een betere overleving en zelfs het ‘wegsmelten’ van tumorcellen in de zieke blaas,” besluit Vulsteke.