Kunnen kankerbehandelingen zomaar worden uitgesteld?

Tijdens de covid-19-pandemie hebben veel landen kankerbehandelingen moeten uitstellen  omdat veel meer middelen moesten worden ingezet om zich voor te bereiden op de pandemie. Wetenschappers zijn het er over eens dat vertragingen van kankerbehandelingen negatieve gevolgen kunnen hebben voor patiënten.

Wat de precieze impact is van uitstel van kankerbehandelingen op de mortaliteit van patiënten bleef tot nu toe onbekend. Daarom analyseerden Canadese en Britse onderzoekers onder leiding van Timothy Hanna van Queen's University in Kingston relevante studies die tussen januari 2000 en april 2020 over dit onderwerp werden uitgevoerd. Ze bevatten gegevens over chirurgische ingrepen, systemische therapie (zoals chemotherapie) en radiotherapie voor zeven soorten kanker - blaas, borst, dikke darm, endeldarm, long, baarmoederhals en hoofd en nek - die samen 44 procent van alle gevallen van kanker in de wereld vertegenwoordigen. Vertragingen werden gemeten vanaf de diagnose tot aan de eerste behandeling, of vanaf de voltooiing van de ene behandeling tot aan het begin van de volgende.

De onderzoekers vonden 34 geschikte kwaliteitsvolle studies waarbij meer dan 1,2 miljoen patiënten betrokken waren. Uit de analyse van de resultaten bleek dat patiënten bij wie een behandeling van kanker een maand werd uitgesteld, in veel gevallen een 6 tot 13 procent hoger risico liepen om te overlijden. En dat risico bleef stijgen zolang de behandeling niet van start ging.

Per vier weken vertraging nam het risico voor chirurgische ingrepen toe met 6 tot 8 procent. Voor sommige radiotherapeutische en systemische behandelingen lag het risico nog hoger: uitstel van definitieve hoofd- en nekbestraling bijvoorbeeld resulteerde in een 9 procent hoger risico op overlijden, vertraging van een follow-up systemische behandeling voor colorectale kanker kwam overeen met een 13 procent hoger risico. Lagere vertragingen verhoogden het risico nog verder. Borstkankerchirurgie 8 of 12 weken uitstellen bijvoorbeeld verhoogde het risico op overlijden met respectievelijk 17 en 26 procent.

Hoe zit dat In België?

Volgens prof. Marc Peeters, coördinator van het Multidisciplinair Oncologisch Centrum in Antwerpen, is ook in België de druk op de oncologische behandelingen aan het toenemen, vooral dan op de chirurgische ingrepen. ‘Door het feit dat er heel wat intensieve bedden moeten vrijgehouden worden voor covidpatiënten, worden ingrepen op oncologiepatiënten uitgesteld en eventueel zelfs voor lange tijd on hold gezet. Qua radiotherapie en systemische therapie proberen we in het UZA zoveel mogelijk de continuïteit te garanderen. Ik denk dat dat in de meeste ziekenhuizen zo is.’

Wat als de epidemie nog erger wordt? ‘Niks is voorspelbaar tegenwoordig’, vertelt prof. Peeters. ‘Tijdens de eerste piek werden we door de overheid aan banden gelegd, nu bepaalt het virus wat kan en wat niet. Ik hoop van harte dat we kunnen verder gaan zoals we nu bezig zijn, maar hoe we de continuïteit van zorg kunnen garanderen zal afhangen van hoe we in de toekomst de zorg voor de covidpatiënten moeten ondersteunen en wat de uitval zal zijn van personeel ten gevolge van covid. Dat zal van dag tot dag en van week tot week moeten bekeken worden.’

Wat zijn de gevolgen van uitstel van behandeling? ‘Op dit moment is dat allemaal speculatie op basis van modellen’, zegt prof. Peeters. Maar als je ziet hoe strikt we zijn om diagnostiek en behandeling zo snel mogelijk uit te voeren, dan is het ook logisch en onvermijdelijk dat als er uitstel wordt veroorzaakt door de covidcrisis, dat een impact gaat hebben op de prognose van de meeste kankertypes.’

Bedenkingen bij de studie

Als de overheid vraagt om een aantal bedden vrij te houden voor covidpatiënten, dan moet je volgens gastro-intestinaal oncoloog Jeroen Dekervel van UZ Leuven een onderscheid maken tussen kankerbehandelingen die een bed vereisen in het ziekenhuis of op intensieve zorgen, zoals operaties, en therapieën waarvoor geen bed nodig is, zoals chemotherapie, radiotherapie, scans en onderzoeken om een kankerdiagnose vast te stellen of uit te werken. ‘Alles wat in die tweede categorie zit, loopt onverminderd door’, vertelt hij. ‘Er is dus geen uitstel van chemotherapie, radiotherapie, scans en onderzoeken. Om bedden vrij te maken, moeten we ruimte creëren door voor een korte periode chirurgische ingrepen uit de eerste categorie uit te stellen. En daar zitten ook ingrepen voor kankerpatiënten bij, meestal gericht op het verwijderen van tumoren.’

Heeft dat geen gevolgen voor de prognose? ‘We bekijken voor elke kankerpatiënt wat de beste manier is om met dit uitstel om te gaan’, vertelt Dekervel. ‘Het is daarbij altijd absoluut vereiste nummer 1  dat we niet inboeten aan kwaliteit. Uit studies weten we dat bij sommige types van kanker een uitstel medisch gezien geen probleem is. Patiënten met slokdarmkanker bijvoorbeeld gaan we vaak eerst bestralen vooraleer we opereren. We weten uit de literatuur dat je de operatie daarna mag plannen tussen 6 en 12 weken na de bestraling. Met zo’n ingrepen kunnen we dus een paar weken schuiven.’

‘Bij andere patiënten kunnen we de therapie niet zomaar uitstellen. Pancreastumoren bijvoorbeeld zijn vaak snelgroeiend. Een aantal weken uitstel kan bij die patiënten leiden tot een verlies aan kansen op genezing, dus hun behandeling kunnen en gaan we niet uitstellen. We kunnen de behandeling wel een beetje veranderen. In plaats van eerst te opereren en daarna chemotherapie te geven, kunnen we bijvoorbeeld de operatie laten voorafgaan door chemotherapie. Dat is perfect te verdedigen, want elders in de wereld doet men dat standaard zo: eerst chemotherapie, dan de operatie en dan terug chemotherapie.’

Prof. Dekervel heeft wel enkele bedenkingen bij de studie. ‘Er zijn nog wel meer studies die aantonen dat uitstel medische gevolgen heeft. En uiteraard is dat enigszins logisch: als we te lang wachten met behandelen, dan gaan we effectief aan kwaliteit inboeten, want kanker is een ziekte die vooruitgaat. Maar het gaat hier om een retrospectieve studie waarbij we terugkijken in de tijd. Er wordt een associatie beschreven tussen sterfte en uitstel van therapie, maar dat betekent niet noodzakelijk een oorzakelijk verband tussen beide.’

‘Neem bijvoorbeeld een patiënt met een nieuwe vaststelling van kanker die door de agressiviteit van de ziekte meteen niet meer kan eten en bedlegerig is. Deze persoon zal eerst moeten aansterken, alvorens we met therapie kunnen starten wat voor uitstel zorgt. Dit zijn ook de patiënten met een hogere kans op sterfte, door de agressieve vorm van kanker. Men mag dan niet zomaar concluderen dat het uitstel de sterfte heeft veroorzaakt. In dit geval heeft de minder goede toestand van de patiënt de behandeling vertraagd.’