Intiem na kanker

U mag psychisch nog zo sterk zijn, als u van de dokter te horen krijgt dat u kanker heeft, stort uw wereld in. Want ergens in uw lichaam is een afwijkende cel erin geslaagd uw immuunsysteem te ontwijken. Die cel is zich ongecontroleerd gaan vermenigvuldigen tot een kwaadaardig gezwel dat uw leven bedreigt. Het enige wat er op zo’n moment door uw hoofd spookt, is de vraag: zal ik dit overleven? Dat uw arts op zo’n moment over seks begint, zal u wellicht tegen de borst stuiten. Toch is het belangrijk dat hij dat net nu ter sprake brengt. Niet alleen omdat vandaag veel mensen kanker overwinnen en dat er dus een dag komt dat seks wel weer belangrijk wordt voor u. Maar ook omdat u met de juiste informatie sommige seksuele problemen kunt voorkomen.

Het kleine bekken

Stelt u zich even voor dat er een gezwel zit in het onderste deel van uw buikholte, ook wel het kleine bekken genoemd. U begrijpt waarom we die keuze maken: behalve de blaas en de endeldarm zitten daar ook alle organen die voor seks en vruchtbaarheid belangrijk zijn: bij vrouwen de vagina, de baarmoeder, de eileiders en de eierstokken, bij mannen de prostaat. Laten we er bovendien van uitgaan dat de kanker vroeg is opgemerkt en dat alle ontaarde cellen nog op de plek zitten waar ze zijn ontstaan, dus dat er geen uitzaaiingen zijn naar andere organen. De chirurg zal het orgaan waarin het gezwel zich bevindt, volledig wegnemen. En om er zeker van te zijn dat er geen uitzaaiingen zijn, zal hij rond het orgaan ook nog een marge gezond weefsel wegnemen, dat hij in het laboratorium zal onderzoeken. Als hij in de buurt van de snijranden geen enkele kwaadaardige cel vindt, controleert hij ook nog de lymfeklieren in de buurt van de ingreep, omdat uitzaaiende cellen meestal eerst daar te vinden zijn. Maar zoals gezegd, de kanker is vroeg opgemerkt, u heeft geen uitzaaiingen, dus de nachtmerrie is na de ingreep voorbij.

Helaas zat de tumor in het kleine bekken. Was het een blaastumor en bent u een man, dan was de chirurg technisch verplicht om niet alleen uw blaas maar ook uw prostaat weg te halen, omdat dat u de beste kans op overleving biedt. U begrijpt dat u zonder prostaat geen zaadblaasjes meer hebt en dat u dus ook geen ejaculatie meer kunt hebben. Op zich is dat niet zo’n probleem, op voorwaarde dat u geen kinderen meer wil, maar daar hebben we het straks nog over. Dat u geen ejaculatie meer hebt, betekent namelijk niet dat ook uw orgasmes uitblijven. ‘Studies tonen aan dat meer dan de helft van de mannen die een operatie achter de rug heeft waarbij hun prostaat werd verwijderd, toch nog orgasmes kunnen krijgen’, vertelt dr. Benny Verheyden van het UZ Antwerpen. ‘Dat bewijst dat een orgasme niet wordt aangestuurd door de prostaat, maar door de onderliggende bekkenbodemspieren.’

‘Je kan dat nog het best vergelijken met wat er gebeurt bij een vrouw’, voegt prof. dr. Jan Lamote van het UZ in Brussel daaraan toe. ‘Als een vrouw klaarkomt, dan voelt ze haar bekkenbodemspieren samentrekken. Een man voelt bij een orgasme hetzelfde, maar zijn zenuwen geven bovendien aan de zaadblaasjes het signaal dat ze moeten samentrekken, waarna hij ejaculeert. Dat betekent dus dat mannen bij wie de prostaat en dus ook de zaadblaasjes werden weggehaald, perfect kunnen klaarkomen zonder ejaculatie, als ze maar de nodige zenuwen hebben. Ze hebben dan een droog orgasme.’

So far so good dus, maar er is helaas meer. Want in het kleine bekken lopen tussen de organen die met seks te maken hebben, ook een hoop zenuwen die een belangrijke rol spelen bij het vrijen. Een chirurg mag nog zo zijn best doen om die zoveel mogelijk te ontzien, vaak kan hij niet anders dan een aantal zenuwen kneuzen en soms is hij zelfs verplicht om bepaalde zenuwen te verwijderen, bijvoorbeeld omdat ze zich vlak naast het gezwel bevinden. Een gekneusde zenuw kan zich na verloop van tijd – tot twee jaar nadien – nog herstellen, maar een verwijderde zenuw groeit helaas niet meer terug. Daardoor kan een erectie moeizamer op gang komen, moeilijker te behouden zijn of zelfs helemaal niet meer lukken.

‘En hoe verder de kanker gevorderd is, hoe agressiever de heelkunde en hoe groter de schade’, stelt Lamote. ‘Als je bij een vrouw alleen de baarmoeder moet wegnemen, beschadig je alleen de zenuwen die daar in de buurt lopen. Hoe verder je van het orgaan moet afwijken, hoe dichter je bij de grote zenuwstammen komt die zich ook naar andere organen vertakken. Je kan dat nog het best vergelijken met een autosnelweg. Als je van een snelweg die zich vertakt in lanen en daarna in kleine straatjes alleen die laatste afzet, veroorzaak je minder hinder dan als je de autosnelweg zelf blokkeert, want dan raak je nergens meer. Bovendien blijft zenuwsparend opereren een moeilijke oefening: je wil de patiënt zo weinig mogelijk schade toebrengen, maar zijn leven mag uiteraard geen gevaar lopen.’

Toen uw arts destijds over seks begon, wou hij u niet alleen voorbereiden op intieme problemen, maar wou hij u ook de mogelijkheden aanbieden om die zoveel mogelijk te vermijden. ‘Soms is het zinvol om vrij snel na de operatie met erectiebevorderende middelen te starten’, vertelt Verheyden. ‘Ook al denkt de patiënt op dat ogenblik helemaal nog niet aan vrijen, bijvoorbeeld omdat hij zich te ziek voelt of te veel pijn heeft, toch is het belangrijk om hem het nut daarvan te laten inzien. Elke gezonde man heeft ’s nachts een vijftal erecties. Dat komt omdat een penis in rust een tekort heeft aan zuurstof. Deze nachtelijke erecties zijn louter bedoeld om zuurstof in de penis te brengen. Nu zijn het net die erecties die na een operatie wegvallen, omdat een gekneusde zenuw geen prikkels meer doorgeeft aan het zwellichaam. Als die nachtelijke erecties uitblijven, veranderen de spiertjes in het zwellichaam van de penis in littekenweefsel. Daardoor blijven ook de seksuele erecties uit als de zenuwen zich hebben hersteld. Erectiebevorderende middelen kunnen dat voorkomen door het zwellichaam in goede conditie te houden.’

Impotentie

Gaan we ervan uit dat u een 75-jarige man bent die geen blaastumor heeft maar een prostaattumor. Dan zal uw arts u wellicht radiotherapie voorstellen. Bij radiotherapie worden kankercellen vernietigd met radioactieve straling. Bij grotere tumoren gebeurt dat doorgaans uitwendig. U komt dan zeven à acht weken lang dagelijks naar het ziekenhuis en gaat er op een bestralingstoestel liggen dat gedurende tien minuten een stralenbundel richt op uw prostaat in zijn geheel. In sommige gevallen wordt die uitwendige bestraling gecombineerd met een hormonale therapie die de productie van bepaalde hormonen – bij vrouwen oestrogeen, bij mannen testosteron – onderdrukt. Door de werking van de hormonen te verminderen kan de tumor worden verkleind of zijn groei worden vertraagd. Is het gezwel nog heel klein, dan is inwendige bestraling of brachytherapie mogelijk. Daarbij worden kleine radioactieve bronnen – meestal radioactief jood omgeven door titanium omhulseltjes – binnenin het te behandelen orgaan geplaatst, die zeven tot acht weken lang lokaal een hoge dosis straling afgeven.

Van een uitwendige bestaling zonder hormonale therapie zult u tijdens de behandeling en zelfs de eerste jaren erna weinig seksuele hinder ondervinden, maar twee tot drie jaar nadien wordt de kans groter dat u minder vlot erecties krijgt. ‘We vermoeden dat de bestraling, die niet alleen op de tumor maar ook op omliggende zenuwen terechtkomt, laattijdig schade veroorzaakt op de zenuwen die voor de erectie instaan’, vertelt dr. Sara Junius van het UZ Gasthuisberg in Leuven. ‘Maar je mag daarbij niet vergeten dat impotentie een zeer breed begrip is en verschillende oorzaken heeft. Behalve de stress die gepaard gaat met de diagnose en de behandeling, speelt ook het verouderingsproces een belangrijke rol, en bij radiotherapie wordt juist vooral een oudere populatie bestraald. Door een belangrijke evolutie in nieuwe bestralingstechnieken – zoals intensiteitsgemoduleerde radiotherapie of IMRT – kan er vandaag preciezer bestraald worden, waardoor de problemen te wijten aan bestraling meestal minder ernstig zijn en zichzelf na verloop van tijd oplossen. En bij eventuele zenuwbeschadiging door bestraling kan erectiebevorderende medicatie helpen in het verbeteren van de erectie.’

Als bestraling met hormonale therapie wordt gecombineerd, zullen libido en erecties sneller verminderen of zelfs wegvallen. Afhankelijk van de duur van hormonale therapie kunnen ze zich wel nog herstellen na het stopzetten van de medicatie. Bij inwendige bestraling is de stralingsdosis op de zenuwbundels kleiner en zijn er minder problemen op lange termijn. Wel kunnen de radioactieve zaadjes na verloop van tijd een beetje zakken in de prostaat, de dosis op de bulbus (het uiteinde van het zwellichaam, red.) van de penis wordt daardoor groter en het aantal erecties neemt daardoor lichtjes af.

Waarom mannen jonger dan 65 met een prostaattumor doorgaans toch worden geopereerd en daardoor een groter risico op impotentie lopen dan wanneer ze zouden worden bestraald, heeft met overlevingskansen te maken. ‘De meeste studies in deze leeftijdscategorie werden uitgevoerd op patiënten die chirurgisch werden behandeld, en daarbij werd duidelijk aangetoond dat chirurgie qua levensverwachting zeer goede resultaten boekt op lange termijn’, vertelt Junius. ‘Voor vroegtijdige prostaatkankers begint radiotherapie die resultaten bij te benen en is de kans op overleven na bestraling even groot als na chirurgie. Maar voor verdergevorderde kankers zijn we daar nog niet zeker van. Bij patiënten van 75 en ouder gaan we ervan uit dat een vooruitzicht op een jarenlange overleving minder belangrijk is dan bij jonge patiënten en dat het voorkomen van impotentie en andere problemen die door chirurgie kunnen worden veroorzaakt, zoals incontinentie, bij hen primeren.’

Een laatste type behandeling die uw arts u kan voorstellen is chemotherapie. Daarbij krijgt u celdodende medicijnen die de sneldelende kankercellen vernietigen of hun deling afremmen. Ze worden doorgaans gedurende drie tot negen maanden in cycli geslikt of via een infuus rechtstreeks in de bloedbaan gebracht. ‘Nadeel van deze middelen is dat ze zich over het hele lichaam verspreiden en niet volledig selectief zijn voor tumorcellen, dus dat ze ook schade berokkenen aan normaal weefsel’, vertelt dr. Luc Dirix van het Sint-Augustinusziekenhuis in Antwerpen. ‘Die schade is sterk afhankelijk van de aard van de middelen en de dosis waarin ze worden toegediend, maar het grote voordeel van chemotherapie is dat de meeste schade niet blijvend is.’

Menopauze

Ook het geslacht en de leeftijd van de patiënt speelt bij chemotherapie een grote rol. Om dat laatste te illustreren kruipen we nog maar eens in de huid van een patiënt, en nemen we deze keer aan dat u een jonge vrouw van achttien bent die chemotherapie krijgt. ‘Bij een vrouw hebben bepaalde van die middelen een grote invloed op haar vruchtbaarheid’, vertelt prof. Frédéric Amant van het UZ Gasthuisberg in Leuven. ‘Een jonge, gezonde vrouw heeft in haar eierstokken een grote voorraad eicellen die, naarmate ze ouder wordt, tot een kritisch niveau slinkt. Zodra ze dat niveau heeft bereikt, wat doorgaans gebeurt rond haar vijftigste, gaat de vrouw in de menopauze. Bij chemotherapie wordt die voorraad eicellen sneller verbruikt. Dat heeft tot gevolg dat als u op uw achttiende chemotherapie krijgt, dus op een moment dat uw reserve eicellen nog groot is, u vruchtbaar blijft, maar uw menopauze al op uw vijfendertigste zal beginnen. Stelt u zich nu eens voor dat u een vrouw van 35 bent die dezelfde chemotherapie krijgt voorgeschreven. Ook uw voorraad eicellen wordt sneller verbruikt, maar aangezien uw reserve op uw leeftijd al serieus was geslonken, wordt die wellicht door de therapie helemaal verbruikt en bent u na de behandeling definitief onvruchtbaar. Die tijdsdruk is er niet bij mannen die veel meer tijd hebben om vader te worden.’

Volgens Amant zijn vrijwel alle kankerbehandelingen nefast voor de vruchtbaarheid van een vrouw. ‘Als een vrouw een gynaecologische kanker heeft en haar bekken moet worden bestraald, dan zijn haar eierstokken sowieso kapot’, vertelt hij. ‘Maar we kunnen wel de eierstokken uit het bekken halen en ze op een hoger niveau in de buik plaatsen, waardoor ze buiten het bestralingsveld komen te liggen en hun functie bewaard blijft. Als een operatie nodig is, bijvoorbeeld als de baarmoeder is aangetast door een tumor, dan moet doorgaans het vruchtbaarheidsorgaan volledig worden verwijderd. Uiteraard is het dan onmogelijk om de vruchtbaarheid te behouden. Bij baarmoederhalskanker of eierstokkanker proberen we daar een mouw aan te passen door de chirurgie minder radicaal uit te voeren en bijvoorbeeld maar een stuk van de eierstokken te verwijderen. Bij hormonale therapie wordt vrouwen ten stelligste afgeraden zwanger te worden, vooral omdat we nog niet genoeg weten over de mogelijke invloed op het kind. Vrouwen moeten daardoor hun zwangerschapswens uitstellen tot na de behandeling, wat in bepaalde gevallen te laat kan zijn.’

Wat eventuele vruchtbaarheidsoplossingen na kanker betreft, is er volgens Amant een heel grote discriminatie tussen mannen en vrouwen. ‘Als je van een man een spermastaal hebt, op om het even welk moment te verkrijgen via masturbatie, dan is zijn vruchtbaarheid gegarandeerd voor de rest van zijn leven. Zo’n spermastaal bevat niet alleen miljoenen zaadcelletjes, ze kunnen ook makkelijk worden ingevroren. Bij vrouwen ligt de zaak heel wat ingewikkelder. Ze produceert maar één keer in de maand een eicel en er is ook nog eens een operatie nodig om die eicel op te pikken. Bovendien kan zo’n eicel moeilijk worden ingevroren, omdat het een vrij grote cel is waarin veel water zit. Dat water zet uit bij bevriezing en dan breekt de cel open. Een andere mogelijkheid is de eierstok volledig wegnemen en invriezen. Maar dan moet je hopen dat de techniek binnen tien à vijftien jaar voldoende ver gevorderd is om daar dan een eicel uit te halen, die in het lab te bevruchten en bij de vrouw in te planten, want momenteel bestaat die mogelijkheid alleen nog maar in theorie.’

Nog een andere mogelijkheid is dat kankerpatiëntes vóór de behandeling worden gestimuleerd om extra veel eicelletjes te produceren. Die eicellen kunnen dan operatief worden opgepikt en in vitro bevrucht met het sperma van de partner. De embryo’s worden dan ingevroren. Dat lukt in tegenstelling tot eicellen wel en wordt nu al toegepast bij vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen. Zij krijgen twee à drie bevruchte eicellen ingeplant en de rest wordt ingevroren en pas gebruikt als ze bij de eerste poging niet zwanger zijn geworden. Maar uiteraard kan deze oplossing alleen voor vrouwen bij wie de kanker dat toestaat. ‘Heeft de vrouw een agressieve tumor die onmiddellijk moet worden behandeld, dan kan zo’n procedure, die toch zes à acht weken in beslag neemt, niet worden overwogen’, vertelt Amant. ‘Bovendien moeten vrouwen een partner hebben om de eicellen te bevruchten, en moet ze ook nog eens van die partner willen dat hij de vader van haar kinderen wordt. Bij een meisje van zestien dat door kanker wordt getroffen is dat niet evident.’

En dan hangt ook nog veel af van wat er met de vruchtbaarheidsorganen van een vrouw gebeurt. ‘Als de baarmoeder chirurgisch verwijderd is, dan lukt het inplanten van de embryo’s uiteraard niet meer en kan je alleen nog een beroep doen op een draagmoeder’, vertelt Amant. ‘Maar ook bij vrouwen van wie de baarmoeder werd bestraald, is er een probleem. Want bestraling leidt tot fibrose: de baarmoeder verliest haar elasticiteit en is niet meer in staat uit te zetten. Dat betekent dat alle zwangerschappen zullen eindigen in een miskraam.’

Dr. Verheyden wil daar toch nog aan toevoegen dat het ook bij mannen niet altijd van een leien dakje loopt. ‘Ik heb het dan in het bijzonder over mannen met testikelkanker. Dergelijke tumoren komen heel vaak voor bij jonge mannen van 20 tot 40 die vaak nog een kinderwens hebben. Neem je die tumor chirurgisch weg, dan herstelt de spermakwaliteit zich nog wel. Maar als die mannen radiotherapie of chemotherapie krijgen, dan zijn ze verder van huis. Bij radiotherapie worden hun stamcellen kapot gestraald en bij chemotherapie worden ofwel de stamcellen vernietigd, wordt de differentiatie van die stamcellen tot zaadcellen verhinderd of gaat alles kapot tot zelfs de Sertolicellen die voor de rijping van de zaadcellen zorgen en de Leydigcellen die testosteron aanmaken. Als die patiënten op voorhand geen sperma hebben ingevroren, dan moeten ze hun kinderwens opbergen. En zelfs als ze op het moment van de diagnose nog zaadcellen willen invriezen, is hun sperma vaak van zo’n slechte kwaliteit dat het niet meer lukt, omdat die testistumoren scheikundige stoffen afscheiden die de hypofyse onderdrukken, de klier in de hersenen die voor de aanmaak van sperma helpt zorgen.’

Geen waterdichte garantie

En dan hebben we het nog niet gehad over jongens die de puberteit nog niet hebben bereikt en bijgevolg geen spermastaal kunnen laten invriezen. ‘Het is mogelijk vóór de behandeling een biopsie van de teelbal uit te voeren, die in te vriezen en de stamcellen – die zich later zullen ontwikkelen tot zaadcellen – na de behandeling weer in te planten’, vertelt Verheyden. ‘Ofwel door een stukje ontdooid weefsel in de teelbal te brengen, ofwel door gezuiverde stamcellen in te spuiten in de rete testis, de plek in de teelbal waar alle zaadbuisjes samenkomen.

Probleem daarbij is dat we nog geen waterdichte garantie hebben van de zuiverheid van deze stamcellen. Kinderen met kanker hebben vaak kanker van het bloedvormend weefsel, zoals leukemie of lymfomen, en dat weefsel zit echt overal. We moeten er zeker van zijn dat de teelballen vrij zijn van zelfs de kleinste kankerhaardjes, want je wil het uiteraard niet op je geweten hebben dat je zo’n kind na de behandeling opnieuw opzadelt met kanker.’