Is psychotherapie wel zo nuttig als we denken?

‘Psychotherapie verlicht wel ons lijden, maar kan ons er nooit van verlossen.’ Dat stelt arts en systeemtherapeut Flip Jan van Oenen in Het misverstand psychotherapie.

Door zijn wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapeutische behandelmethodes kwam hij tot een ontluisterende ontdekking: al vijftig jaar doet geen enkele nieuwe interventie het beter dan een vorige, nieuwe therapievormen die betere resultaten claimen houden bij herhaalde wetenschappelijke toetsing geen stand in vergelijking tot eerdere vormen. Er is, aldus Van Oenen, vooral meer inzicht in wat we niet weten: ‘Er is niet meer inzicht in de werkingsmechanismen van psychotherapie, het maakt niet uit welk behandelmodel gevolgd wordt en er zijn geen betere behandelmethodes beschikbaar dan vroeger.’ Volgens Van Oenen koesteren onderzoekers, therapeuten, ggz-instellingen, zorgverzekeraars, politici en cliënten desalniettemin collectief een mythe van vooruitgang.

Arts en systeemtherapeut Flip Jan van Oenen ©Nadine Maas

In uw boek pleit u voor een realistische omschrijving van wat psychotherapie vermag. Wat kan psychotherapie wel en niet?

‘Wat psychotherapie heeft te bieden, is relatief beperkt. Het goede nieuws is dat psychotherapie werkt, het is aangetoond dat een substantiële groep mensen erop vooruitgaat. Maar het begrip vooruitgang is wat eufemistisch, want die vooruitgang is niet zo groot. Bovendien blijkt het heel lastig dat exact te kwantificeren.’

Er zijn tussen de 150 en 1000 psychotherapeutische interventies beschikbaar, schrijft u. Geen daarvan is dus beter dan de ander?

‘Nee, evenmin is er een methode die beter is voor een specifiek probleem of een specifieke diagnose. Daarom heb ik ook mijn twijfels bij het nut van diagnosebehandelcombinaties (dbc’s). De enige uitzondering is cognitieve gedragstherapie bij enkelvoudige fobieën zoals voor spinnen. Dan werkt exposure, geleidelijke blootstelling aan het object van angst, verreweg het beste. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is experimenteel de best onderzochte interventie. Patiënten die worden behandeld met CGT ervaren weliswaar meer baat als ze worden vergeleken met een groep patiënten met dezelfde klachten die op een wachtlijst staan. Maar CGT doet het in vergelijking met bijvoorbeeld psychodynamische of oplossingsgerichte therapie als methode niet beter. Ik heb in mijn boek overigens psychofarmaca buiten beschouwing gelaten.’

U stelt dat de toegevoegde waarde van psychotherapie het helpen verdragen van onmacht is. Dat zou niet alleen gelden voor patiënten, maar ook voor therapeuten. Leg dat eens uit?

‘De kunst van therapie geven is dat je mensen op een andere manier kunt helpen dan bijvoorbeeld naasten dat kunnen. Professionals handelen vanuit een bepaald theoretisch en richtinggevend kader, bijvoorbeeld een psychodynamisch, systemisch of gedragsmatig kader. Zo’n conceptueel kader draagt ertoe bij dat je begrijpt wat er met iemand aan de hand kan zijn en wat je vervolgens kan doen. Therapeuten worden gedurende hun werkdag met enorm veel leed geconfronteerd, veel meer dan je als gewoon mens kunt verdragen. Daar zal je als professional je tegen moeten beschermen.’

Heeft u daar zelf een voorbeeld van?

‘Ik heb lang in de crisisdienst gewerkt. Als ik met iemand werd geconfronteerd die het allemaal niet meer zag zitten en dood wilde, en dat gebeurde zeer frequent, dan wist ik dat te verdragen door te vertrouwen op mijn theoretische bagage en daarbij horende protocollen die mij helpen onderscheid te maken tussen wat ik wel en niet kan beïnvloeden en mij helpen beseffen  dat iemands problemen morgen en overmorgen weer meer hanteerbaar  zullen worden. Dat stelt me dan in staat rustig te blijven en niet in paniek te raken. Ik kan met compassie blijven luisteren en ook overbrengen dat iemands leed weer verdraagbaar zal worden. Juist bij deze professionele houding is een patiënt gebaat. Een leek zal zich veel eerder uit het lood laten slaan.’

Iemand die in psychotherapie gaat zal veronderstel ik beter willen worden, willen genezen, een ander mens willen worden wellicht.

Als leed helpen verdragen alles is wat psychotherapie te bieden heeft, zullen mensen dan nog gemotiveerd zijn in therapie te gaan?

‘Dat is een dilemma. Therapeuten moeten echter waken voor het wekken van valse hoop en onrealistische verwachtingen. Persoonlijk vind ik het belangrijk onderscheid te maken tussen wat ik in de spreekkamer zeg en wat ik in het openbaar zeg over het vak. Een cliënt zal ik altijd vertellen dat ik geen toverstok heb en niet weet hoe therapie voor hem of haar gaat uitpakken, maar dat we gaan kijken hoe ver we komen. “Voor sommigen kan psychotherapie een wereld van verschil maken, en wie weet bent u dat.” Als ik direct zeg dat het goed komt, geef ik bij voorbaat een recept voor teleurstelling. De meta-boodschap over het vak in bijvoorbeeld de media moet evenwel zijn dat heel veel mensen niet gebaat zullen zijn bij psychotherapie.’

Is dat een manier om die vooruitgangsmythe ter discussie te stellen?

‘Zeker. Al het leed verdwijnt echt niet uit de samenleving als wij ons werk als psychotherapeut maar goed doen. We weerspreken te weinig dat geluk en welzijn niet maakbaar zijn. Psychotherapeuten hebben juist de plicht die illusie te ontmaskeren, wat dat betreft voel ik me verwant met het gedachtengoed van de Vlaamse psychiater Dirk de Wachter.’

U toont zich in uw boek zeer kritisch over de beweging die streeft naar nul zelfdodingen.

‘Die beweging verkondigt een onrealistische en destructieve boodschap en verheft de maakbaarheidsgedachte tot het ultieme. Ze willen dat niemand zelfmoord pleegt, maar dat heb je niet in de hand. Het aantal zelfmoorden is, met enige fluctuaties, al jaren ongeveer gelijk. Zelfmoord is een van de coping-mechanismen om met leed om te gaan. Weliswaar een heel definitieve, maar sterven is een manier om niet meer te hoeven lijden. Hoe verschrikkelijk ook, er zullen altijd mensen zijn die zich van het leven beroven. Daarmee zeg ik dus niet dat je die mensen niet zou moeten ondersteunen. Maar het doel moet niet zijn ze voor het leven te behouden. Is dat de uitkomst, prachtig. Lukt dat niet, dan hoeven therapeuten en naasten zich niet te verwijten dat ze hebben gefaald.’

Hoe staat u tegenover e-health?

‘Als methode denk ik dat die niet beter werkt dan meer traditionele vormen. De laagdrempeligheid van e-health is goed, maar het kan ook een toevoeging zijn van het aanbod aan therapievormen dat suggereert dat ze je beter kunnen maken. E-health kan ook die illusie van maakbaarheid nog meer aanjagen.’

U pleit ook voor een meer geesteswetenschappelijk dan natuurwetenschappelijk perspectief op psychotherapie. ‘Wat telt zijn de sores, niet de scores,’ schrijft u.

‘De natuurwetenschappelijke methode draait om reductie. Dat is een fantastische methode die ons heel veel vooruitgang heeft gebracht. Maar een halve eeuw onderzoek laat overduidelijk zijn dat het toepassen van deze methode geen nieuwe inzichten gaat brengen en mijns inziens kan deze vorm van effectmeting ook onvoldoende recht doen aan de waarde en zin van  psychotherapie. Ik wil niet zweverig klinken, maar de menselijke geest is zo complex, daar weten we nog zo weinig van af. Laat staan van hoe een therapeut en een patiënt met elkaar interacteren. En eerlijk gezegd vraag ik me af of we dat ooit echt zullen gaan snappen.’

Er worden de nodige miljarden geïnvesteerd in de geestelijke zorg. Vreest u niet dat zorgverzekeraars en politici zich op basis van uw boek zullen bezinnen of psychotherapie nog wel vergoed moet worden?

‘Die gedachte beangstigt me inderdaad. Maar mijn boodschap is beslist niet dat psychotherapie niet werkt. Psychotherapie is belangrijk, nuttig en er moet beslist in geïnvesteerd blijven worden. Het is een groot goed in een beschaafde samenleving dat er psychotherapie is, ook al levert die in natuurwetenschappelijke termen niet zoveel op als men zou wensen. Dat betekent geenszins dat psychotherapie geen zin heeft. Op metaniveau heb ik weliswaar mijn twijfels in dit boek geuit, maar in de spreekkamer oefen ik nog altijd in volle overtuiging mijn vak uit.’

 

Het misverstand psychotherapie

Door Flip Jan van Oenen (2019)

Amsterdam: Boom, 160 p.