Experts zijn naarstig op zoek naar de link tussen zeldzame bloedstolsels en sommige coronavaccins.
Na een inenting met het AstraZeneca-vaccin kregen enkele mensen te maken met een mysterieuze bloedstollingsstoornis. Ook na vaccinatie met het Janssen-vaccin werd in enkele zeer zeldzame gevallen een soortgelijk syndroom vastgesteld. Onderzoekers haasten zich nu om de kwestie op te helderen. Is er een rechtstreeks verband? En zo ja, hoe precies lokt het vaccin deze ongewone reactie uit?
Op 7 april kondigde het Europees Geneesmiddelenbureau EMA na wekenlang onderzoek aan dat er een mogelijk verband is tussen bloedklonters en het AstraZeneca-vaccin. Maar de bloedstollingsstoornis, die intussen in twee rapporten in The New England Journal of Medicine beschreven staat, is zo zeldzaam dat de voordelen van het vaccin volgens EMA-hoofd Emer Cook duidelijk overwegen op de risico's. ‘Dit is een erg zeldzame bijwerking’, zegt ze. ‘Het risico om aan covid te overlijden is veel groter dan het sterfterisico door deze bijwerkingen.’
Voorlopig blijft het fenomeen echter een medisch mysterie. Waarom zou een vaccin zo'n ongewone stoornis uitlokken? ‘Er zijn natuurlijk wel hypothesen. Misschien scheelt er iets aan de vectoren, misschien is het een stof die aan het vaccin werd toegevoegd, misschien ligt het aan het productieproces.... Ik weet het niet,’ zegt Sabine Eichinger, hematoloog aan de Medizinische Universität in Wenen. ‘Het zou elk van die elementen kunnen zijn.’
Op vreemde plaatsen in het lichaam
Eichinger was een van de eersten die de bloedstollingsstoornis opmerkte. Het gaat daarbij om de ongebruikelijke combinatie van bloedklonters (die gevaarlijk en fataal kunnen worden als ze de bloedstroom naar de hersenen of longen blokkeren) en een merkwaardig tekort aan bloedplaatjes (die de stolling stimuleren). Bovendien ontstonden de stolsels ook op atypische plaatsen in het lichaam, zoals de hersenen of de buik. Meestal vormen diepveneuze klonters zich in de benen.
Dit deed bij Eichinger de alarmbellen afgaan. Eerder al had zij een gelijkaardig fenomeen vastgesteld bij enkele mensen die met de bloedverdunner heparine behandeld werden. Heparine wordt normaal juist gebruikt om bloedklonters te voorkomen, maar in uiterst zeldzame gevallen kan dit heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT) uitlokken, een syndroom waarbij bloedklonters optreden in combinatie met verlaagde concentraties bloedplaatjes.
Tegen 22 maart had het Europees Geneesmiddelenbureau 86 rapporten verzameld van mensen bij wie bloedstolsels in de hersenen of buik waren opgedoken binnen de twee weken na de inspuiting met het AstraZeneca-vaccin. Van sommige cases is bevestigd dat ze alle typische kenmerken van het HIT-bloedplaatjestekort vertoonden, ook al hadden zij geen heparine gekregen.
Risicofactoren
Het Europees Geneesmiddelenbureau vraagt nu aan AstraZeneca om bijkomende onderzoeken uit te voeren, zoals labostudies om het effect van het vaccin op bloedklontervorming te bepalen. Zij moeten ook de data uit de klinische trials analyseren om zo te proberen meer informatie over de risicofactoren te verzamelen. Hoewel er meldingen zijn dat het syndroom vaker voorkomt bij vrouwen - vooral jonger dan 60 - dan bij mannen, kon het EMA niet concluderen dat vrouwen een hoger risico lopen. Veel landen geven bij de vaccinatie voorrang aan personeel uit de gezondheidzorg en juist in die sector werken in verhouding meer vrouwen.
Het EMA ondersteunt ook studies door twee academische consortia uit Nederland: een onder leiding van het Erasmus MC (medisch centrum van de Erasmus Universiteit) in Rotterdam, de ander van onderzoekers aan de Universiteit Utrecht en het UMC Utrecht.
Hun projectlijst is ambitieus. Het consortium, waarvan viroloog Eric van Gorp van het Erasmus MC medevoorzitter is, bestaat uit 22 ziekenhuizen die al hebben samengewerkt om de effecten van het coronavirus op bloedstolling te bestuderen. Dit team zal nu ook kijken naar potentiële gevallen van HIT bij de cases van bloedstolling na de inenting met het AstraZeneca- en andere coronavaccins. Daarnaast zullen ze labostudies uitvoeren om uit te zoeken of er manieren zijn om het al uiterst beperkte risico nog verder te verlagen door de hoeveelheid toegediend vaccin per dosis te verminderen.
Het Europees Geneesmiddelenbureau verwacht de eerste resultaten binnen de twee maanden, zegt Peter Arlett, hoofd van de taskforce data-analyse bij het EMA. Het team zal ook proberen te achterhalen waarom dit probleem zich alleen voordoet in bepaalde bevolkingsgroepen. ‘Wat we in West-Europa vaststellen geldt niet automatisch voor Zuid-Amerika of andere bevolkingsgroepen,’ zegt van Gorp. ‘Dit is een wereldwijd probleem, waar iedereen zich zorgen over maakt.’
Cruciaal: van Gorp en zijn collega's zullen ook proberen te evalueren of het 'waarschijnlijke' verband tussen het vaccin en het syndroom wel echt bestaat. Het is notoir moeilijk om te bevestigen of een vermoedelijk effect van een vaccin ook werkelijk met dat vaccin te maken heeft - vooral als het een vaccin is dat aan tientallen miljoenen mensen werd toegediend. ‘Iemand die ingeënt werd, kan een week later ook gewoon een beroerte of hartaanval krijgen, omdat zij toch al een beroerte of hartaanval gingen krijgen,’ zegt Behnood Bikdeli van het Brigham and Women's Hospital in Boston. ‘Het is natuurlijk goed om dit in de gaten te houden naarmate we meer en meer data binnenkrijgen, maar in absolute cijfers liggen het aantal gevallen en de frequentie wel opvallend laag.’
Onderliggende oorzaken
Bikdeli zou willen dat onderzoekers ook meer data gingen verzamelen - en delen - over de incidentie van deze bloedstollingsstoornis bij mensen die niét werden gevaccineerd. De hogere rapportage bij wie gevaccineerd werd, zou immers ook kunnen liggen aan de verhoogde waakzaamheid voor de mogelijke link tussen het coronavaccin en dit zeldzame syndroom. Dat kan dus een vertekend beeld geven van het aantal gevallen, zegt hij. Die bezorgdheid kan bovendien overspringen naar andere coronavaccins.
Andere onderzoekers zijn erop gebrand om te achterhalen wat nu precies dit syndroom triggert. Er wordt vanuit gegaan dat HIT het resultaat is van een immuunreactie op complexen die gevormd worden wanneer de negatief geladen heparine-moleculen zich binden aan een positief geladen eiwit met de naam plaatjesfactor 4 (PF4), dat een belangrijke rol speelt bij de bloedstolling. Het resultaat is een activatie van de bloedplaatjes, wat een kettingreactie op gang brengt. ‘Zodra de bloedplaatjes geactiveerd worden, is het alsof je een lucifer tegen uiterst brandbare tondel houdt’, zegt John Kelton, een hematoloog aan de MC Master University in het Canadese Hamilton. Hij bestudeert HIT al veertig jaar. ‘Er worden steeds meer bloedplaatjes gemobiliseerd: de boel explodeert en zij blijven maar stollingsmateriaal produceren. HIT is als een bosbrand die zichzelf in stand houdt.’
Hoewel dat buitengewoon zeldzaam is, zijn er ook gevallen bekend van 'spontane' HIT, die ontstaan zonder dat er heparine werd toegediend. Vermoedelijke triggers zijn dan onder meer infecties, operaties voor knieprotheses en de behandeling met geneesmiddelen die, net zoals heparine, negatief geladen zijn. Kelton herinnert zich een geval, waaraan hij jaren geleden heeft gewerkt, van een vrouw van in de veertig die catastrofale beroertes kreeg, zonder dat zij ooit met heparine was behandeld. ‘Wij hebben haar bloed getest en vonden precies dezelfde reacties als bij de meldingen na de AstraZeneca-vaccinatie,’ zegt hij.
Keltons lab werkt nu fulltime om uit te zoeken wat de HIT-achtige symptomen na de vaccinatie zou kunnen veroorzaken. Hij is zeker dat andere labo's dat ook zullen doen. Maar het is lastig om het fenomeen te bestuderen: door de zeldzaamheid zijn samples van patiënten moeilijk te vinden, en er zijn ook geen goede diermodellen, zegt Kelton.
Al die bedrijvigheid levert alvast één resultaat op: meer aandacht voor de relatie tussen ons immuunsysteem en onze bloedstolling, zegt van Gorp. Die resultaten kunnen interessant zijn voor de toekomstige ontwikkeling van vaccins. ‘Er zullen nieuwe varianten van het coronavirus opduiken en wij zullen nieuwe vaccins ontwikkelen,’ zegt hij. ‘We hebben die antwoorden nodig voor de toekomst.’
