Waarom zoveel vrouwen schaamlipcorrecties laten uitvoeren

Johanna* is 38 wanneer ze een schaamlipcorrectie laat uitvoeren. Ze is dan net gescheiden na veertien jaar huwelijk. In het jaar na de scheiding heeft ze voor het eerst seks met iemand anders dan haar ex-man. Tijdens hun eerste nacht samen zegt haar nieuwe bedpartner: “Wow, je schaamlippen zijn lang, dat heb ik nog nooit gezien.”

De opmerking blijft hangen. Johanna begint zich af te vragen of haar lichaam abnormaal is. Of ze er anders uitziet dan andere vrouwen. Ze had wel eens ongemak ervaren tijdens langdurig paardrijden, maar dat had ze opgelost met aangepaste broekjes. Ze had nooit gedacht dat haar vulvalippen daar iets mee te maken konden hebben. Maar na de opmerking van haar bedpartner begint ze online te zoeken. Ze leest dat sommige mensen inderdaad ‘last’ ondervinden van ‘te lange labia’, en dat een schaamlipcorrectie daarvoor een oplossing kan zijn. Een paar maanden later laat ze haar vulva chirurgisch aanpassen.

Hoewel exacte cijfers ontbreken – veel ingrepen gebeuren in de private sector – wijzen internationale rapporten en signalen uit de klinische praktijk op een duidelijke stijging in vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie. Vooral schaamlipcorrecties nemen toe, ook bij jonge mensen. 

Schoonheidsideaal

Voor mijn onderzoek sprak ik met tien cisgender vrouwen uit België en Nederland die een vorm van genitale cosmetische chirurgie ondergingen, en met elf artsen – voornamelijk plastisch chirurgen, maar ook gynaecologen – die deze ingrepen uitvoeren. Sommige vrouwen noemden lichamelijke klachten: pijn bij het fietsen of paardrijden, ongemak in strakke kleren, of lippen die tijdens seks naar binnen glippen en pijnlijk klem komen te zitten.

Toch waren die lichamelijke klachten zelden de enige reden om tot een ingreep over te gaan. Bij de meeste vrouwen gaf schaamte over het uiterlijk van hun vulva uiteindelijk de doorslag – en die schaamte is geen individueel probleem. Ze ontstaat door een samenspel van factoren: een cultureel gevormd schoonheidsideaal, een gebrek aan voorbeelden van echte lichamen en het feit dat er zelden openlijk over vulva’s gepraat wordt. De term schaamlippen helpt trouwens ook niet, zodat wij liever over vulvalippen spreken.

We krijgen maar zelden vulva’s van anderen te zien. Zelfs in situaties waarin mensen naakt zijn, zoals in de sauna of de kleedkamer, blijft de vulva vaak buiten beeld. En de weinige vulva’s die wél zichtbaar zijn – in porno, advertenties of zelfs schoolboeken – tonen bijna altijd hetzelfde gestileerde ideaal: een roze, gladde vulva met kleine, symmetrische binnenste lippen, een kleine clitoris en nauwelijks haar.

Dat beeld is geen weerspiegeling van de werkelijkheid. Vulva’s zijn enorm divers – in kleur, vorm, grootte en symmetrie. Het is volkomen normaal dat binnenste lippen uitsteken, asymmetrisch zijn of donkerder van kleur. Als we maar één type vulva te zien krijgen en er nauwelijks over praten, voelt alles wat daarvan afwijkt al snel als abnormaal.

Een teken van promiscuïteit

Schoonheidsidealen zijn cultureel bepaald. In delen van Oeganda en Mozambique worden lange binnenste vulvalippen als aantrekkelijk en vrouwelijk gezien. Meisjes verlengen ze daar actief via een gebruik dat bekendstaat als labia pulling. Wat als mooi of normaal geldt, verschilt dus sterk in tijd en plaats. Er bestaat geen universele norm voor hoe een vulva eruit zou moeten zien.

Het huidige ideaalbeeld in het Westen – compact, haarloos, roze – werd mee gevormd door de medische wereld. Al in de vijfde eeuw waarschuwden artsen voor een zogenaamd vergrote clitoris, die vrouwen mannelijke lustgevoelens zou geven en hen dus als onvrouwelijk bestempelde. Vanaf de middeleeuwen werd een kleine, gladde, lichtgekleurde vulva met nauwelijks zichtbare structuren geassocieerd met jeugd, kuisheid en echte vrouwelijkheid. Lichamen die daarvan afweken – met langere of donkerder lippen – werden gekoppeld aan ouderdom, overmatige seksualiteit of morele losbandigheid. Zulke vulva’s golden als uitgerekt of versleten, zogezegd het gevolg van te veel seks of masturbatie. Binnenste vulvalippen die voorbij de buitenste uitsteken, werden aanvaard bij gehuwde vrouwen, bij wie seksuele activiteit vanzelfsprekend was. Bij jonge, ongehuwde vrouwen golden ze als verdacht: een zichtbaar teken van seksuele ervaring, en dus van promiscuïteit.

Ook racisme speelde een grote rol. Al in de zesde eeuw schreef de Byzantijnse arts Aëtius van Amida dat Egyptische meisjes werden besneden om ‘overmatige’ clitorisgroei te voorkomen – iets wat hij beschouwde als typisch voor hun ‘ras’. In de negentiende eeuw werd deze racialisering verder versterkt toen Europese antropologen de genitaliën van Khoivrouwen uit Zuid-Afrika b­eschreven als overdreven groot. Of men deze anatomische kenmerken nu zag als natuurlijke variatie of als bewijs van een aparte mensensoort, de conclusie bleef vaak dezelfde: deze lichamen werden bestempeld als primitief, dierlijk en minder beschaafd.

Artsen probeerden die opvattingen een wetenschappelijk karakter te geven via antropometrie – het meten en categoriseren van lichaamsdelen. Zo deelde de Franse gynaecoloog Félix Jayle vrouwelijke genitaliën in vier types in: kort, bladvormig, vleugelvormig en hypertrofisch (met grote vulvalippen). Die laatste categorie koppelde hij expliciet aan zwarte vrouwen. Wanneer witte vrouwen een soortgelijke anatomie hadden, werd dat gezien als een teken van moreel verval of raciale degeneratie.

Alleen seks in het donker

Dat historisch gevormde ideaalbeeld beïnvloedt hoe we naar vulva’s kijken – niet alleen die van anderen, maar ook die van onszelf. Mensen met een vulva ontwikkelen op basis daarvan een zogenaamd genitaal zelfbeeld: een innerlijk beeld van hun eigen genitaliën, en hoe die zich verhouden tot wat ‘normaal’ of ‘mooi’ wordt bevonden. Dat zelfbeeld heeft invloed op hun zelfvertrouwen, op hoe comfortabel ze zich voelen in hun lichaam en op hoe ze seksualiteit ervaren.

In mijn onderzoek vertelden verschillende deelnemers hoe schaamte over hun vulva hun gedrag beïnvloedde. Ze meden de sauna of de douches na het sporten. Sommigen vermeden seks. Anderen hadden alleen seks in het donker, en stonden enkel penetratie toe – orale seks voelde te intiem, want dan zou hun partner “zien hoe lelijk het daar is”.

Ook partners internaliseren trouwens het dominante beeld, wat soms leidt tot kwetsende opmerkingen of ongemakkelijke stiltes – zoals Johanna ervoer. Op die manier wordt het ideaalbeeld bevestigd en doorgegeven, zonder dat het ooit expliciet ter discussie wordt gesteld.

Een gecreëerd medisch probleem

Dat ideaalbeeld beïnvloedt ook hoe artsen kijken. Zij maken deel uit van dezelfde samenleving, en krijgen tijdens hun opleiding vaak alleen gestileerde, symmetrische vulva’s te zien. In de medische wereld wordt bovendien nog steeds gesproken over labiale hypertrofie – een term die suggereert dat de labia groter dan gemiddeld zijn. Maar er bestaat geen eenduidige medische grens voor wat als te groot geldt: in 1985 werd vijf centimeter als bovengrens gehanteerd, in 2006 nog maar drie. Zulke metingen zijn niet gestandaardiseerd – ze hangen af van hoe het lichaam gepositioneerd is of hoeveel tractie wordt uitgeoefend op het weefsel – en dus wetenschappelijk weinig betrouwbaar.

Toch kan zo’n medische term, uitgesproken door een arts, iemand het gevoel geven dat haar lichaam afwijkend is. Toen Johanna op consult ging, zei de plastisch chirurg tijdens het lichamelijk onderzoek: “Ik zie wat het probleem is.” Nadat ze zich opnieuw had aangekleed en weer tegenover hem zat, legde hij uit dat ze labiale hypertrofie had. Johanna voelde zich bevestigd in haar vermoeden dat er iets mis was met haar lichaam.

Daar bleef het niet bij. De arts vroeg of Johanna moeite had met klaarkomen. Ze antwoordde dat ze bij masturbatie geen problemen ervaarde, maar bij seks met een partner soms wel. De arts stelde vervolgens vast dat haar clitorishoed ook hypertrofisch was, en stelde voor om, naast de ingreep aan de vulvalippen, ook een clitoral hood reduction uit te voeren, een chirurgische ingreep waarbij het huidplooitje dat de clitoris bedekt (de clitorale kap) gedeeltelijk wordt verwijderd of verkleind. Dat zou haar gevoeligheid verbeteren, zei hij. 

Dat klinkt medisch, maar die claim is nauwelijks onderbouwd. Sommige plastisch chirurgen beweren dat zo’n ingreep het seksuele genot verhoogt, maar degelijk onafhankelijk onderzoek ontbreekt. Integendeel: de c­litorishoed beschermt de uiterst gevoelige clitorale glans; het wegnemen ervan kan leiden tot overgevoeligheid of pijn.

Bovendien is het weinig waarschijnlijk dat Johanna’s moeite met klaarkomen tijdens partnerseks te maken heeft met haar anatomie. Ze ervaart immers geen problemen bij masturbatie, wat erop wijst dat haar lichaam in staat is tot orgasme. Het verschil zit dus waarschijnlijk niet in haar clitorishoed, maar in de context. Onderzoek toont al jaren aan dat er in heteroseksuele relaties een hardnekkige orgasmekloof bestaat: mannen komen veel vaker klaar dan vrouwen. Dat verschil wordt niet verklaard door lichamelijke factoren, maar door seksuele scripts, communicatie en doordat seks vaak draait om mannelijk genot.

Het blijft gissen naar de beweegredenen van de arts. Handelde hij oprecht vanuit de overtuiging dat hij Johanna’s seksuele ervaring kon verbeteren? Misschien baseerde hij zich op dubieuze wetenschappelijke artikelen waarin wordt beweerd dat een hood reduction het genot vergroot – een idee dat sterk betwist wordt. Of misschien wist hij uit ervaring dat het esthetische resultaat visueel uit balans kan lijken wanneer enkel de lippen worden verkleind. Maar omdat hij in een openbaar ziekenhuis werkt, waar enkel functionele ingrepen zijn toegestaan, moest hij het mogelijk voorstellen als medisch noodzakelijk.

In de private sector spelen nog andere krachten mee. Daar zijn artsen niet alleen zorgverleners, maar ook ondernemers. De medicalisering van vulva’s – het voorstellen van uiterlijke variatie als afwijking – maakt het mogelijk om esthetische wensen te herdefiniëren als medische problemen. En waar lichamen als probleem worden voorgesteld, ontstaat een markt voor oplossingen.

Hoewel Johanna geen klachten had over haar clitoris of orgasmes, stemde ze toch in met de bijkomende ingreep. Niet omdat ze zelf vond dat er iets mis was, maar omdat het voorstel van een arts als vanzelf gezag krijgt – alsof het objectief nodig is.

Het perspectief van de artsen

Bij de artsen die ik sprak, kwam de motivatie om zulke ingrepen uit te voeren vaak neer op twee narratieven. Een eerste narratief stelt dat het hier wel degelijk gaat om een functionele klacht, en dus om een medisch probleem. Artsen benadrukten dat sommige vrouwen daadwerkelijk last ervaren, en dat de medische wereld vrouwen met dergelijke klachten te vaak in de kou laat staan. Wat onder last werd verstaan, verschilde: sommige artsen verwezen uitsluitend naar fysieke hinder, zoals schuren, ongemak bij bepaalde kleding of pijn bij seks, terwijl anderen ook psychisch ongemak door schaamte meetelden.

Het tweede narratief vertrekt vanuit het idee van women’s choice: ook zonder functionele klachten hebben vrouwen zelfbeschikkingsrecht over hun lichaam. Artsen moeten zo goed mogelijk uitvoeren wat zij wensen. Weigeren komt neer op discriminatie of paternalisme. Toch weigerden ook deze artsen soms operaties, bijvoorbeeld wanneer een vrouw vroeg om haar vulva zo aan te passen dat die op een kinderlijke vulva zou lijken en niet meer natuurlijk oogde, wanneer verwachtingen onrealistisch waren of wanneer zij vermoedden dat er druk werd uitgeoefend door een partner, of dat er sprake was van psychische problemen of seksueel misbruik. Ze waren doorgaans zelfverzekerd in hun vermogen zulke situaties te herkennen, maar gaven tegelijk voorbeelden van gevallen waarin zij het toch niet hadden opgemerkt. Meerdere artsen pleitten daarom voor betere screeningsinstrumenten.

Opvallend was dat artsen met ‘druk’ meestal doelden op directe druk door een derde persoon, zoals een partner, en minder spontaan spraken over de maatschappelijke druk van schoonheidsidealen. Veelzeggend is dat de enige patiënte in mijn onderzoek die zonder enige twijfel of nuance blij was met haar operatie, ook de enige was die beschreef hoe haar plastisch chirurg aanvankelijk had gezegd dat de ingreep niet nodig was, dat haar lichaam normaal was, haar had verplicht drie maanden bedenktijd te nemen, en haar had gewaarschuwd de pijn niet te onderschatten. Andere vrouwen vertelden juist dat artsen hun lichaam meteen als een probleem bestempelden, in plaats van te benadrukken dat het normaal was, en er luchtig over deden alsof zo’n operatie weinig voorstelde.

En na de operatie? 

Wanneer ik Johanna drie maanden na haar operatie interview, vertelt ze dat ze blij is met het resultaat. Ze zou het aan iedereen aanraden. Tegelijk zegt ze dat de pijn na de ingreep verschrikkelijk was – en dat ze het misschien niet had gedaan als ze dat op voorhand had geweten. Ze voegt eraan toe: “Ik zou het nooit enkel voor het uitzicht hebben gedaan.”

Veel vrouwen in mijn onderzoek vertelden iets soortgelijks. Ze zeiden tevreden te zijn, maar naderhand kwamen vaak twijfels of nuances naar boven: pijn die zwaarder viel dan verwacht, nieuwe esthetische onzekerheden (zoals zichtbaar littekenweefsel of een clitorishoed die nu uit verhouding lijkt) of het besef dat ze misschien een andere beslissing hadden genomen met betere informatie.

Sommigen gaven aan dat ze pas achteraf beseften hoe bepalend schaamte was geweest. Anderen zeiden dat ze misschien geen operatie nodig hadden gehad, als ze eerder geweten hadden hoe normaal hun lichaam eigenlijk was. Tevredenheid en twijfel sloten elkaar niet uit – ze bestonden vaak naast elkaar.

Genitale cosmetische chirurgie verschilt op dat vlak van bijvoorbeeld een neuscorrectie. Van neuzen weten we dat ze in alle vormen en maten komen, want we zien ze elke dag. Maar bij vulva’s ontbreekt die basiskennis vaak nog. Daarom zijn initiatieven die vulvadiversiteit zichtbaar maken zo belangrijk: zodat mensen die zo’n ingreep overwegen dat kunnen doen vanuit kennis, en niet vanuit het misverstand dat hun lichaam afwijkend is. 

*Johanna is niet de echte naam van de getuige.

Vanaf oktober loopt in het Gents Universitair Museum (GUM) de tentoonstelling Vulva Obscura van fotografe Hanne Lamon – een project dat de diversiteit van vulva’s in beeld wil brengen om onzekerheden en schaamte weg te nemen. Het bijbehorende boek, waarvoor Hannelore Van Bavel de inleiding schreef, verscheen op 22 oktober.