Kun je psychopaten heropvoeden?

Dit artikel verscheen begin 2020 in Eos Psyche&Brein. 

Een volwassen man die gruwelijke misdaden heeft begaan, moet gestraft worden - daar is iedereen het over eens. Op de vraag hoelang dan precies, daarover lopen de meningen vaak sterker uiteen, net als over de vraag óf zo iemand wel terug zou moeten komen in de maatschappij. Hoe weet je zeker dat iemand die in staat is geweest tot zoiets gruwelijks écht is veranderd? Kun je garanderen dat een monster na jaren van therapie en eenzame opsluiting weer menselijk genoeg is om vrij samen te leven met anderen? Is er niet altijd een zeker risico? En waarom zouden we dat risico dan nemen?

De term psychopathie is alomtegenwoordig, al staat hij gek genoeg niet meer als zodanig in de DSM, de zogenaamde bijbel van de psychiatrie. Daar is hij vervangen door de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Maar in films (American Psycho), series (Dexter), en boeken (De Meisjes, Emma Cline), en ook in de wetenschap wordt de term nog volop gebruikt. 

De Duitse psychiater Julius Koch gebruikte de term in 1888 voor het eerst, om een onderscheid te maken met neurologische aandoeningen. Hij borduurde voort op het werk van de Franse dokter Philippe Pine, die het in 1806 al had over ‘manie sans delire’ (manie zonder delier) - buitensporig agressief of baldadig gedrag, zonder dat er sprake leek te zijn van waanzin. 

Die waanzin is er wél, schreef de Amerikaanse psychiater Hervey Cleckley in zijn klassieker The Mask of Sanity uit 1941.  De psychopaat lijkt op het eerste gezicht inderdaad gezond, en presenteert zichzelf als iemand die te vertrouwen is, als sociaal en aangepast. Maar wie verder kijkt, ziet dat het alleen maar aangepast gedrag is, aldus Checkley, waaronder duistere mechanismen en vaak ook diepgewortelde emotionele conflicten schuilen. De psychiater introduceerde een checklist van 16 items, waarin drie zaken centraal stonden: de schijn van psychologische stabiliteit (charme, intelligentie, gebrek aan angst), afwijkend gedrag (impulsiviteit) en een gebrek aan empathie.

De Canadese psycholoog Robert Hare kwam in de jaren 1970 met een nog uitgebreidere lijst – zijn ‘PCL-R’-model wordt nog steeds gebruikt in de forensische psychiatrie. Hoge scores op de lijst wijzen op een hoge mate van impulsiviteit, agressie, crimineel gedrag en een structureel gebrek aan empathie en verwantschap.

Lang is gedacht dat er bij een psychopaat geen eer te behalen valt als het gaat om verandering en inzicht, laat staan iets als ‘therapeutische groei’. Therapie zou zelfs averechts kunnen werken, concludeerden de Canadese psychologen Marnie Harris, Grant Rice en Catherine Cormier in 1994. De toch al behoorlijk manipulatieve psychopaten kunnen het therapeutisch contact gebruiken om nog sluwer te worden, en inzicht te verkrijgen in hoe ‘normale’ mensen werken, om daar dan vervolgens weer misbruik van te kunnen maken. Een psychopaat is en blijft een psychopaat, was lang het devies, en hoewel zo iemand behoorlijk intelligent en charmant kan zijn en menselijk kán lijken – helemaal te vertrouwen is hij nooit.

De Nederlandse psychiater Peter van Panhuis sprak met heel wat mensen die als psychopaat bestempeld zouden kunnen worden – of, dat zelfs zijn. Hij promoveerde in 1988 op een onderzoek naar tbs’ers in Nederland, en adviseerde justitie daarna dertig jaar lang over de psychische toestand van zware delinquenten. Mensen die soms al decennialang in dat systeem zitten, en daar ook horen te blijven, volgens de rechter. De kans dat ze nog eens een moord plegen, een verkrachting begaan of iets anders vreselijks doen als ze worden vrijgelaten is nou eenmaal te groot – iets wat Van Panhuis soms moest beamen in de adviesrapporten die hij schreef. 

Maar, stelt Van Panhuis: er is óók een grote groep mensen die langer dan nodig opgesloten blijft. Er wordt volgens hem in Nederland niet voldoende onderscheid gemaakt tussen de mensen die terbeschikkingstelling opgelegd krijgen, met alle gevolgen van dien. “De tbs is een vergaarbak geworden mensen die iets ernstigs hebben gedaan”, aldus Van Panhuis. De Nederlandse tbs is te vergelijken met  de Belgische forensisch psychiatrische centra, waar daders die ontoerekeningsvatbaar zijn verklaard wegens een psychische problematiek worden opgesloten en psychotherapie krijgen. “Zwakbegaafden, mensen met een psychiatrische ziekte of een hersenbeschadiging én zware zedendelinquenten zijn er allemaal te vinden. Zij horen niet samen in één systeem”, vindt Van Panhuis. Omdat ze zo niet goed worden geholpen, ziet hij, al sinds zijn promotieonderzoek - met name de mensen die psychotisch zijn. “Ik zag geregeld iemand van wie ik me afvroeg: waarom zit jij niet in de psychiatrie? Of, waarom zit jij niet gewoon in de gevangenis?.” Maatwerk bestaat niet, ziet van Panhuis, waardoor een grote groep veroordeelden eerder zieker wordt dan beter. 

Over de vraag of psychopaten in staat zijn tot verandering, is hij tamelijk sceptisch. “Als je beseft dat psychopathie een biologische basis heeft, hetzij genetisch, hetzij door beschadigingen in de zwangerschap, hetzij door God-weet-wat, dan snap je ook dat de mogelijkheid tot verandering marginaal is”, aldus Van Panhuis. “Je kunt het bedrag van een psychopaat bijsturen, en je kunt ander gedrag bijleren, maar daar zit ook wel de grens van wat mogelijk is.” 

Vaak is er sprake van drank- en drugsmisbruik bij veroordeelde psychopaten, dat samenhangt met gebrekkige impulsbeheersing – iets wat volgens de psychiater ook moeilijk te veranderen is. Maar, helemaal onmogelijk is het toch ook niet, vertelt hij erbij. Met eigen ogen heeft hij kunnen zien dat sommige psychopaten met de jaren milder worden. “Iedere clinicus zal het beamen als je het hebt over psychopathie: in combinatie met een langdurige behandeling kan er bij het verouderen enige ‘bij-rijping’ optreden, enige bijgroei. Ook deze mensen worden milder. Als een psychopaat het geluk heeft om in een kliniek terecht te komen die rustig is, waar consistentie zit in het systeem, dan is een zekere ontwikkeling te zien.”

De Amerikaanse professor David Bernstein, werkzaam aan de Universiteit van Maastricht, is zelfs iets optimistischer. Hij onderzocht de effecten van schematherapie bij psychopaten. “Soms helpt het, soms niet”, klinkt zijn korte conclusie. “We weten inmiddels uit een aantal onderzoeken dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis kunnen veranderen, en we zijn er inmiddels ook achter dat een aantal therapievormen lijkt te werken. Ook voor psychopaten. Ze worden vaak gezien als niet behandelbaar, maar eigenlijk is daar al met al heel weinig bewijs voor. Daarover zijn we optimistischer dan in het verleden.”

Bernstein voerde een aantal veranderingen door in de schematherapie, een therapievorm waarin onder andere de hechtingsrelatie tegen het licht wordt gehouden – de band die je als kind met je ouders hebt ontwikkeld. Deze hechtingsrelatie heeft gevolgen voor je ‘schema’s’: de ideeën en verwachtingen over relaties en het sociale verkeer met andere mensen. Bij psychopaten is de hechting vaak ernstig verstoord, en worden de schema’s gekenmerkt door een gebrek aan vertrouwen. 

“Psychopaten hebben enorm veel wantrouwen en nemen altijd de one-up-positie aan”, zegt Bernstein. “Ze domineren, manipuleren, vallen iemand aan of proberen hem of haar zelfs te verwoesten. Wij behandelen hen met een aanpak die daar rekening mee houdt, waardoor we soms ook contact kunnen maken met de emotionele kwetsbaarheid, die we soms – met de nadruk op soms – ook tegenkomen.” 

Bernstein volgde met zijn team drie jaar lang een groep veroordeelde tbs’ers die hoog scoorden op de eerdergenoemde PCL-R en zijn aangepaste vorm van schematherapie volgden, om die vervolgens te vergelijken met psychopaten die de standaardtherapie kregen. Hij vergeleek in beide groepen de verandering in onder andere de persoonlijkheidskenmerken, de risicofactoren, en de tijd die het duurde voordat iemand geschikt werd geacht voor resocialisatie – terug in de maatschappij komen. 

In beide groepen bleek er een positieve verandering te zijn. “Uit ons onderzoek blijkt dat psychopaten ontvankelijk zijn voor behandeling”, aldus Bernstein. “We zien een duidelijke verbetering bij mensen die behandeld zijn met schematherapie vergeleken met de standaard behandeling. Maar, die laatste, een vorm van cognitieve gedragstherapie, werkt óók al redelijk goed. De schematherapie moet dus echt goed zijn om beter te zijn dan de gewone therapie.” Voor beide geldt: de uitvoering moet goed zijn, aldus Bernstein en de cliënten moeten gemotiveerd zijn. Hierbij moet gezegd: er is nog een onderzoek gedaan op de lange termijn. 

Verandering is wel iets anders dan genezing, stelt Bernstein nog. Eigenlijk kun je alleen maar iets zeggen over het risico op recidive, en dat risico wordt steeds kleiner naarmate de tijd vordert. “Je kunt psychopathie in die zin vergelijken met kanker”, aldus Bernstein. “Na een behandeling is er op een gegeven moment geen kanker meer in het lijf te zien. Hoe langer je geen kanker meer hebt, hoe kleiner het risico dat het nog terugkomt. Maar ik zou nooit zeggen dat iemand helemaal is genezen. De ongezonde schema’s en modi (gevoelstoestanden, red.) zijn verminderd, en de gezonde modi zijn versterkt. Dat maakt de balans tussen gezond en disfunctioneel beter.”

Is elke psychopaat een gebroken mens, die ooit enorm is beschadigd op emotioneel vlak? Het blijkt een moeilijke vraag. Er zitten grote verschillen tussen psychopaten, weet Christopher Patrick van Florida State University. Patrick wijdde zijn hele academische carrière aan psychopathie en aanverwante stoornissen. Aan de basis van psychopathie liggen ook genetische factoren en mechanismen in de hersenen: mechanismen die duidelijk afwijken van niet-psychopaten. Uiteraard speelt de omgeving altijd mee, vertelt Patrick, en is er ook bij psychopathie sprake va een complexe interactie tussen aanleg en omgeving.

Patrick introduceerde in 2009 het triarchisch model van psychopathie, waarin hij drie factoren onderscheidt: durf (boldness), disinhibitie (of gebrek aan controle) en gemeenheid (meanness). De factoren zijn grotendeels onafhankelijk van elkaar en kunnen afzonderlijk behoorlijk verschillen tussen psychopaten. Zo scoort de ene psychopaat hoog op durf, waar de andere hoog scoort op gemeenheid en disinhibitie. Eerstgenoemde zal waarschijnlijk maatschappelijk gezien succesvoller zijn dan de andere en hoewel ze beiden dominant zullen zijn, kan de een zich waarschijnlijk beter bedwingen en daardoor sluwer zijn dan de andere. Er zijn meer verschillen mogelijk, maar in de gevangenis komen deze twee subtypen het meest voor, aldus Patrick, waaruit direct het nut van zijn gemaakte onderscheid mag blijken.

“Elk van deze karakteristieken hebben een genetische component”, vertelt hij. “De sterkste component geldt voor inhibitie, waarbij de schattingen voor de erfelijkheidsgraad tussen 0,6 en 0,8 liggen (wat wil zeggen dat 60 à 80 procent van het kenmerk te verklaren valt door de genen – de rest staat voor de invloed van omgevingsfactoren, red.). Voor durf is het tussen 0,4 en 0,5, voor gemeenheid is het rond de 0,5. Dus: genetische aanleg speelt zeker een rol in de ontwikkeling van psychopathie.”

“Inmiddels is herhaaldelijk bewezen dat voor disinhibitie de prefrontale cortex een bepalende rol speelt”, vervolgt Patrick. “Wie hoog op disinhibitie scoort, scoort slecht op taken waarin je moet plannen en taken die veel aandacht vragen. De beste ‘neuromarker’ die we nu hebben, is een ‘gereduceerde p3-hersenrespons’, die iets zegt over de mogelijkheden om een stimulus effectief te verwerken, en daar ook vanzelfsprekend op te reageren.” Deze reactie is bij psychopaten iets trager dan bij andere mensen, al kunnen ze natuurlijk wel verschillen wat betreft de sterkte van deze factor. 

Voor de karaktertrek durf liggen de zaken iets ingewikkelder. “Wie hier hoog op scoort, heeft eerder een bepaalde wens om zo te zijn dat dat hij of zij daadwerkelijk en neurobiologisch gezien zo is”, vertelt Patrick. “Vooral de amygdala en het angstverwerkingssysteem zijn hierbij betrokken. Die spelen een rol bij reacties op dreigementen uit de omgeving. De beste indicator is een beperkte ‘fear-potentiated startle’ (een reflexieve angstreactie, red). Mensen met veel durf, reageren veel minder – of zelfs niet – op enge beelden, waar andere mensen dat wel zouden doen.”

Als je niet of nauwelijks reageert op de angst van iemand anders, in een onderzoek bijvoorbeeld, dan kan dat duiden op een relatief sterke ‘gemeenheid’. “Deze trek heeft vaak iets te maken met gevoeligheid, en de mogelijkheid tot verbondenheid met anderen. De neurotransmitter oxytocine speelt hierbij een rol.” Ook bij deze factor kan het hersengebied amygdala genoemd worden, die bij ‘gemene’ mensen minder sterk actief wordt bij het zien van angstige gezichten.

In 2016 publiceerden onderzoekers van de Radboud Universiteit in Nijmegen een artikel in Social Cognitive and Affective Neuroscience, waarin ze concluderen dat het beloningscentrum in het brein, of het ventraal striatum, bij psychopaten sterker wordt geactiveerd dan bij mensen zonder psychopathische trekken. De bevinding strookt met het idee dat psychopaten vooral gericht zijn op beloning en eigen gewin. De onderzoeksgroep wist daarnaast het gebrek aan zelfbeheersing te koppelen aan een gebrekkige communicatie tussen het beloningscentrum en de prefrontale hersenkwab. 

Ook al speelt erfelijkheid een rol en zijn er verschillende biologische factoren aan te wijzen bij psychopaten, ook Patrick is redelijk optimistisch over de mogelijkheid tot verandering. “We hebben sinds 2005 een verschuiving gezien. De consensus luidt nu: hoe eerder je het ziet, hoe groter de kans dat je het kunt veranderen. Er is daarom veel onderzoek gedaan naar psychopathie bij kinderen, en hoe je dat het best kunt ontdekken.” Ook bij volwassen psychopaten is nog verandering mogelijk, benadrukt Patrick. “Maar er is een groep waarbij dat heel lastig blijkt.”

Als ze veel durf hebben, en erg gemeen zijn, kunnen ze blijven hangen in manipulatie, legt Patrick uit, en zijn ze voortdurend bezig met het testen van de therapeut. Vertrouwen en toewijding krijgen op die manier geen kans. Bovendien zien sommige psychopaten niet in waarom het goed zou zijn om te veranderen. “Soms is een psychopaat heel succesvol”, voegt Bernstein toe. “Dan heeft hij geen reden om te veranderen of zich te laten behandelen.”