De pil ligt onder vuur. Zijn de twijfels terecht?

Steeds meer vrouwen bedanken voor de pil. Want die zou het risico op een gevaarlijke trombose en depressie verhogen. Is die bezorgdheid terecht? En hoe werkt de pil eigenlijk?

Tot op vandaag blijft de pil in België en in Nederland het meest gebruikte voorbehoedsmiddel, daarna volgen het spiraaltje en het condoom. Maar dat lijkt te veranderen: volgens Sensoa koos 54% van de vrouwen in België die anticonceptie gebruiken in 2013 voor de pil, in 2018 was dat maar 48%. Ook in Nederland daalt het pilgebruik al jaren (38% van de vrouwen in 2014 tegenover 32% in 2020 - Centraal Bureau voor Statistiek). Reden voor de pilmoeheid: hormonale anticonceptie zou een 'negatief effect hebben op lichaam en geest'. Heel wat vrouwen betwijfelen of het wel zo veilig is om de pil jaren na elkaar te slikken.

Er wordt al decennialang over de gevolgen van pilgebruik gediscussieerd. Zelfs in de jaren 1970 hadden bepaalde vrouwenbewegingen al vragen bij dit voorbehoedsmiddel, zij beschouwden het als drastische ingreep in het vrouwenlichaam. In Duitsland hield een voorlichtingscentrum, verbonden aan het ministerie van volksgezondheid, in 1995 voor het eerst een rondvraag om te peilen naar de houding van vrouwen tegenover anticonceptie. In die tijd kwam er meer aandacht voor het vermoeden dat pilgebruik het risico op een trombose verhoogt.

Hoog tijd dus voor een actuele stand van de wetenschap. Welk effect heeft de pil op je lichaam? Welke bijwerkingen zijn er? En kan de pil je psyche echt negatief beïnvloeden? De belangrijkste vragen en antwoorden op een rij.

Hoe werkt de pil?

Vandaag zijn er tientallen anticonceptiepillen op de markt, met verschillende hormoondoseringen. De meeste daarvan zijn combinatiepillen, die twee hormonen bevatten: synthetisch of natuurlijk oestrogeen en progestageen. ‘Oestrogeen zorgt voor een regelmatige cyclus’, zegt Doris Scharrel, gynaecoloog en verloskundige in het Duitse Kiel. Om een zwangerschap te voorkomen, speelt progestageen de hoofdrol: ‘Dit hormoon verandert het baarmoederslijmvlies, en verhindert dat een follikel uitrijpt en tot een eisprong leidt. Zo wordt een bevruchting vermeden,’ legt ze uit. Gewoonlijk neemt een vrouw die combinatiepil gedurende 21 dagen, daarna volgt een pauze van zeven dagen. De hormoonspiegel daalt en er vindt een bloeding plaats.

Daarnaast zijn er preparaten die enkel progestageen bevatten, beter bekend als minipil. Hun werking hangt sterk af van de dosering. ‘Een erg laag gedoseerde minipil moet elke dag op hetzelfde uur ingenomen worden en vraagt dus meer discipline,’, zegt gynaecoloog Anneliese Schwenkhagen uit Hamburg. ‘Omdat deze minipil de eisprong niet met zekerheid kan verhinderen, wordt ze tegenwoordig veel minder voorgeschreven.’ Een hoger gedoseerde minipil kan dat wel. Omdat oestrogenen de melkproductie kunnen onderdrukken, is deze minipil heel geschikt voor vrouwen die borstvoeding geven of voor vrouwen die niet in aanmerking komen voor een combinatiepreparaat, omdat zij bijvoorbeeld meer risico op een trombose lopen.

Hoe groot is het risico op een trombose?

Bij een veneuze trombose vormen zich stolsels in een bloedvat, waardoor dit verstopt kan raken. Dat gebeurt het vaakst in de diepe aders van benen of bekken. Dit kan leiden tot zwellingen en pijn, maar als zulke bloedklontertjes losraken en in de bloedbaan terechtkomen, kan dit gevaarlijk worden. Wanneer een losgeraakt klontertje de longen bereikt, kan dit een longembolie veroorzaken. Wordt dit te laat herkend, dan is zo'n embolie soms fataal.

Hoe groot het tromboserisico is, hangt af van het type pil. De cijfers: normaal krijgen twee vrouwen op 10.000 per jaar een veneuze trombose. Bij vrouwen die een pil van de eerste of tweede generatie nemen zijn dat al vijf tot zeven gevallen op 10.000. Bij een pil van de derde of vierde generatie stijgt dat aantal tot negen à twaalf vrouwen.

Om die reden adviseren gezondheidsinstanties huisartsen en gynaecologen om als eerste keuze een pil met het laagste risico voor te schrijven, dus met de progestagenen levonorgestrel, norgestimaat of norethisteron (tweede generatie). Alleen als die niet goed verdragen wordt, kan een andere pil gekozen worden. Daarnaast is het belangrijk om pilgebruikers nauwkeurig te informeren over het risico, en hen voldoende voor te lichten over de eerste signalen van een trombose. Verder moet er ook rekening gehouden worden met persoonlijke risicofactoren, zoals roken, overgewicht, bloedstollingstoornissen of familiale vaataandoeningen.

Als die richtlijnen worden gevolgd, vindt Doris Scharrel het risico zeker te verantwoorden. Vooral als je weet dat ook een zwangerschap de kans op een trombose vele malen verhoogt. Uit onderzoek blijkt verder dat het risico het hoogst is tijdens het eerste jaar dat je de pil neemt, daarna neemt dit weer af. Scharrel raadt vrouwen daarom aan niet zomaar met de pil te stoppen, als zij die een tijd niet nodig hebben, om daarna opnieuw te beginnen. Want dan is er elke keer weer dat verhoogde risico op trombose. Vrouwen met een risicoprofiel die toch de pil willen nemen, raadt zij de minipil aan. Het trombosegevaar komt namelijk vooral van oestrogenen, die niet in de minipil zitten.

De pil: vier generaties

De pil heeft een steile carrière achter de rug. Ze werd voor het eerst toegelaten in de Verenigde Staten in 1960, in België en Duitsland kwam de eerste pil in 1961 op de markt, Nederland volgde in 1962. Feministen juichten de uitvinding toe, omdat die een mijlpaal voor de vrouwenemancipatie betekende. Eindelijk konden vrouwen seks hebben zonder dat ze bang hoefden te zijn om zwanger te worden.

Sinds de eerste pil op de markt kwam, is ze voortdurend verder ontwikkeld. De dosering van oestrogeen daalde met de jaren en er kwamen andere progestagenen met andere eigenschappen. Er wordt intussen over verschillende generaties pillen gesproken, volgens het tijdstip waarop een nieuw type beschikbaar was. Eerste- en tweedegeneratiepillen bevatten meestal de progestagenen levonorgestrel of norgestimaat. Pillen van de derde generatie zijn preparaten met onder meer desogestrel of gestodeen, vierdergeneratiepillen bevatten stoffen als drospirenone of dienogest.

Depressie: een terechte waarschuwing?

In 2019 publiceerde het Duitse geneesmiddelenagentschap een waarschuwing dat hormonale anticonceptie mogelijk tot depressieve gevoelens kan leiden en het gevaar op suïcide verhoogt. De waarschuwing was gebaseerd op twee Deense studies uit 2016 en 2017. Voor dit onderzoek hadden de wetenschappers de data van meer dan een miljoen meisjes en vrouwen over een periode van zes tot acht jaar geanalyseerd. De eerste studie wees uit: bij vrouwen tussen 15 en 34 jaar die geen hormonale anticonceptie gebruikten, kregen 17 op 1000 een antidepressivum voorgeschreven. In de groep die wél de pil nam, lag dat cijfer bij 22, vooral bij de 15- tot 19-jarigen bleek dat het geval. Met de leeftijd en de duur van het pilgebruik daalde dat risico weer. De tweede studie gaf nog een licht verhoogd suïciderisico aan. Maar ook hier was het gevaar vooral in de eerste maanden van het pilgebruik het grootst en verminderde het weer na een jaar.

De Duitse wetenschappelijk vereniging voor gynaecologie en verloskunde heeft kritiek op deze twee studies en vindt de waarschuwing van het geneesmiddelenagentschap methodologisch onhoudbaar. Anneliese Schwenkhagen is het daarmee eens: ‘Uit de Deense studies kun je geen rechtstreeks verband afleiden.’

Een voorbeeld: de meeste jonge vrouwen die de pil nemen, zitten in een relatie of gaan ervan uit dat ze binnenkort seks zullen hebben. Maar een relatie, zeker als het om de eerste liefde gaat, kan ook stress met zich meebrengen. Hetzelfde geldt voor een onvervuld verlangen naar intimiteit en seksuele betrekkingen. Als deze jonge vrouwen daarnaast ook druk op school of in hun gezin ervaren, kan ook dat het risico op een depressie doen toenemen. ‘Je kunt niet weten of het licht verhoogde risico op depressie door de specifieke situatie dan wel door de pil werd veroorzaakt,’ benadrukt Schwenkhagen.

‘Hormonen beïnvloeden lichaam en geest. Dat geldt niet alleen voor de pil, maar ook voor onze lichaamseigen hormonen’

Gerandomiseerde studies met placebocontrolegroepen geven tegenstrijdige resultaten: het ene onderzoek komt tot de slotsom dat de pil bij vrouwen die eerder al een depressie hadden, de klachten verergert. Maar in andere gevallen leek de hormonale anticonceptie de symptomen juist te verminderen. Dat geldt vooral voor vrouwen die sterk lijden onder het premenstrueel syndroom (PMS).

Toch is gynaecoloog Doris Scharrel niet tegen de waarschuwing van het geneesmiddelenagentschap, die intussen ook op de bijsluiter te lezen is. Aan de ene kant wijst het agentschap er zelf op dat er geen duidelijk causaal verband kan gehaald worden uit de Deense data. Maar aan de andere kant weten vrouwen zo wel dat de pil hun gemoedsstemming kan beïnvloeden. ‘Vrouwen die dat vaststellen, kunnen dit dus maar beter bij hun gynaecoloog aankaarten’, zegt Scharrel. ‘Dan kunnen ze samen een andere pil of ander voorbehoedsmiddel zoeken.’ Een ding staat immers vast: ‘Hormonen beïnvloeden lichaam en geest’, zegt zij, ‘dat geldt niet alleen voor de pil, maar ook voor onze lichaamseigen hormonen.’

Vermindert de pil je libido?

Heel wat vrouwen hebben het gevoel dat ze door de inname van hormonen 'zichzelf' niet meer zijn en klagen over negatieve gevolgen op hun seksualiteit. Omdat het onderwerp zoveel vrouwen aangaat, hebben de auteurs van die de AWMF-richtlijnen over anticonceptie in 2019 updateten de studies over dit thema onder de loep gehouden.

Hun conclusie: de resultaten spreken elkaar tegen. Sommige onderzoeken wijzen op een toename van het libido, anderen op een vermindering of geen effect. Andere onderzoekers kwamen in 2020 tot een gelijkaardige slotsom na een meta-analyse van twaalf studies met meer dan 9000 vrouwen.

Toch zijn er in enkele onderzoeken wel degelijke negatieve effecten op de seksdrive te zien. ‘Er wordt veel gespeculeerd over de redenen ‘, zegt Anneliese Schwenkhagen. Eén factor zou de daling van het mannelijk hormoon door de pil kunnen zijn. Maar er wordt ook gediscussieerd over de invloed op specifieke hersenfuncties en signaalstoffen. Wie problemen merkt, kan dit met z'n gynaecoloog bespreken om naar oorzaken en mogelijke oplossingen te zoeken.

De pil als geneesmiddel

Er zijn ook medische redenen voor hormonale anticonceptie. De pil is bijvoorbeeld belangrijk bij endometriose. Bij deze aandoening gaan cellen die lijken op die van het baarmoederslijmvlies buiten de baarmoeder woekeren, bijvoorbeeld in de buikholte, de darmen of eierstokken. Wanneer het baarmoederslijmvlies loslaat en een bloeding veroorzaakt, leidt dat bij veel endometrioselijders tot hevige pijn. De anticonceptiepil kan die pijn niet alleen verminderen, maar werkt zelfs als behandeling: het baarmoederslijmvlies wordt niet elke maand opnieuw gevormd, hoeft dus ook niet afgestoten te worden en kan bijgevolg niet woekeren. Ook bij gynaecologische aandoeningen zoals PCOS (polycysteus ovariumsyndroom), waarbij er cystes -  met water gevulde blaasjes - op de eierstokken ontstaan, bij huidproblemen, cyclusstoornissen en ernstige PMS kan de pil verlichting brengen.

Veranderen de hormonen in de pil je brein?

Ook hier zijn de data niet eenduidig. Studies wijzen er bijvoorbeeld op dat vrouwen die hormonale anticonceptie nemen beter toevallige woorden kunnen onthouden dan vrouwen die dit voorbehoedsmiddel niet nemen. Zij lijken ook sterker op gezichten te reageren. Op MRI-scans bleek onder meer een vergroting van de frontale cortex en van de Gyrus fusiformis (spoelvormige winding), een hersengebied dat gespecialiseerd is in gezichtsherkenning.

Maar er zijn ook zorgwekkende bevindingen: zou zouden de hormonen uit de pil een invloed hebben op de hersenstructuren voor het herkennen en aanleren van angst. Dat werd bijvoorbeeld duidelijk in de amygdala, die nauw verband houdt met angstreacties en mogelijk ook met angstaandoeningen. De meeste van die studies hebben echter methodologische gebreken en kunnen dus maar heel voorzichtig geïnterpreteerd worden, waarschuwen Marita Kallesten Brønnick en haar team (Stavanger University Hospital in Noorwegen) in een omvangrijke overzichtsstudie van 2019.

Een andere vraag is of en hoe hormonale anticonceptie de ontwikkeling van het jonge brein beïnvloedt. Vooral in de puberteit is zijn de hersenen bijzonder gevoelig. Dan worden er vooral in de prefrontale cortex belangrijke neurale verbindingen gevormd; eigenlijk is het volledige brein bij die verbouwingwerken betrokken. Om die reden reageren jonge mensen tijdens de puberteit uiterst gevoelig op sociale signalen en beloningen. Na het doornemen van de wetenschappelijke literatuur vonden Brønnick en haar team slechts één studie met proefpersonen in de adolescentie; de methodologie was bovendien gebrekkig. Er is dus een grote nood aan onderzoek bij die leeftijdsgroep.

Wat als je de pil ononderbroken neemt?

Een tijd geleden hebben farmaceutische bedrijven ook een pil met een 'verlengd doseringsschema' op de markt gebracht. In plaats van een stopweek in te lassen na 21 dagen, nemen vrouwen die pil gewoon verder. De hormonen van deze pil zijn ook lager gedoseerd. Op die manier blijft de bloeding, die sommige vrouwen vervelend vinden, dus uit.

Sommigen maken zich daar zorgen over. Maar: ‘De bloeding die vrouwen met de pil hebben, is eigenlijk een 'ontwenningsbloeding', die kunstmatig wordt opgewekt door het stoppen met de hormonen. Er is geen enkele goede medische reden om telkens na 21 dagen een pilvrije week in te lassen. ‘De pil blijven doornemen lijkt een verstandige vorm van orale contraceptie te zijn’, concludeert ook de onafhankelijke Cochrane Collaboration in een overzichtsstudie.

‘Het idee om een bloeding te vermijden door de pil ononderbroken te blijven nemen, is bovendien geen vondst van de farmaceutische industrie’, zegt Anneliese Schwenkhagen. In haar praktijk als gynaecoloog kreeg ze twintig jaar geleden al vrouwen over de vloer die dit deden, meestal om de klachten in de stopweek te verzachten, zoals bijvoorbeeld hevige menstruatiepijn en sterke stemmingswisselingen. ‘Intussen zijn er ook heel wat medische redenen die het doornemen van de pil, zonder hormoonvrije pauze, ondersteunen,’ zegt zij. Patiënten met psychische problemen kunnen daar veel baat bij hebben, vooral vrouwen die sterk lijden onder de premenstruele dysfore stoornis (PMDD). Schwenkhagen heeft hierover samen met enkele collega's een gids geschreven. Zij is ervan overtuigd dat het doorlopend innemen van de pil inderdaad gunstige effecten kan hebben.

Welke andere, niet-hormonale voorbehoedsmiddelen zijn er?

Vrouwen die geen hormonale anticonceptie willen gebruiken, hebben nog wel andere opties, waaronder het condoom, het koperspiraaltje of cyclus-apps. Sommige vrouwen rekenen hun eisprong ook eenvoudig uit met een kalender. ‘Het probleem is echter dat deze methodes niet erg veilig zijn’, zegt Annelies Schwenkhagen. De Pearl-index geeft informatie over de betrouwbaarheid: hoe lager het cijfer, hoe betrouwbaarder de methode. Als dit juist wordt gebruikt, ligt de index van een condoom bij 2, terwijl de pil een waarde tussen 0,3 en 1 haalt. Een hormoonvrij voorbehoedsmiddel dat dit benadert is het koperspiraaltje, met een index tussen 0,4 en 1,5. Metingen met cyclus-apps worden niet in deze index opgenomen, omdat ze erg onbetrouwbaar zijn en vaak tot fouten leiden.

‘Of een vrouw anticonceptie gebruikt en wat ze kiest, is absoluut haar eigen beslissing,’ zegt Schwenkhagen. Een vraag die je je daarbij altijd kunt stellen is: wat als ik zwanger word? Naargelang het antwoord, kun je een voorbehoedsmiddel kiezen.

Hoe ver staat het met de mannenpil?

In 2008 ging een eerste grote studie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) van start om hormonale anticonceptie voor mannen te testen. Het ging daarbij niet om een pil, maar een injectie. De proefpersonen dienden zichzelf enkele weken een dosis testosteron en progestageen in hun spierweefsel toe. Van daaruit worden de hormonen vrijgegeven, die dan aan de hormoonas van de hersenen melden dat er voldoende geslachtshormonen in het bloed circuleren. Daarop wordt de productie van het LH- en FSH-hormoon geremd (luteïniserend en follikelstimulerend hormoon), dat de productie van zaadcellen in de teelballen op gang brengt.

Na enkele jaren zette de WHO de studie echter stop, omwille van de bijwerkingen. Heel wat vrouwen en onderzoekers hebben daar tot op vandaag kritiek op. De belangrijkste problemen waren acne, een verhoogd libido, pijn door de injectie en stemmingswisselingen - van futloosheid tot agressiviteit. Waarom er geen verder onderzoek is gebeurd en waarom de dosering of samenstelling niet werd verfijnd, is onduidelijk.

Het recentste idee is een gel die mannen op hun schouders aanbrengen. Het middel bevat testosteron en progestageen, dat tot dusver geen bijwerkingen heeft. Ook hier gaat het erom dat de hypofyse de productie van LH en FSH remt, zodat er geen zaadcellen gevormd worden. Om de gel te testen werd in 2018 een internationale studie met 420 koppels in zeven landen opgestart. Het onderzoek loopt nog steeds.