Vijf jaar na de eerste coronabesmettingen is er nog altijd geen remedie voor mensen met long covid. Maar het onderzoek loopt, wetenschappers krijgen een steeds duidelijker beeld van wat er bij de aandoening fout loopt en ze werken hard aan oplossingen. Dat recent enkele patiënten na jaren van ziekte spontaan genezen zijn, lijkt bijzonder hoopgevend.
Toen vijf jaar geleden de coronapatiënten van de tweede golf op de dienst intensieve zorg van het UZ Brussel terechtkwamen, was prof. dr. Elisabeth De Waele er diensthoofd. Door haar expertise in medische voeding volgde ze ook mensen op die nutritionele problemen hadden na hun ziekenhuisverblijf. Na verloop van tijd viel het haar op dat velen onder hen ook last hadden van een enorme vermoeidheid, hevige spier- en gewrichtspijn en tal van andere klachten die moeilijk te verklaren waren. Bovendien bleken die problemen een heel diverse populatie te raken – niet alleen ouderen maar ook jongeren, zowel zwaarlijvige als slanke mensen, zowel actieve als minder actieve personen. Ze had het gevoel dat er iets vreemds aan de hand was.
Niet veel later kreeg het UZ Brussel net zoals het UZ Antwerpen en het CHU Luik van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) de mogelijkheid om onderzoek uit te voeren met deze mensen en op zoek te gaan naar de gemene deler tussen hen en de mogelijke strategieën om hen te behandelen. ‘Ook uit het onderzoek bleek meteen duidelijk dat er iets niet klopte, maar we konden dat met onze klassieke diagnostische tests niet oppikken’, vertelt ze.
Vandaag kennen we de aandoening als long covid, wat de Wereldgezondheidsorganisatie definieert als ‘het nog steeds aanwezig zijn of het ontwikkelen van nieuwe symptomen, die meestal binnen de drie maanden na de initiële besmetting met SARS-CoV-2 starten en minstens twee maanden aanhouden, en waarvoor geen andere verklaring mogelijk is’. De ziekte wordt dus voorlopig nog gediagnosticeerd op symptomen en door andere aandoeningen uit te sluiten, omdat geen enkele onderzoeksgroep tot nu toe biomerkers heeft gevonden in bijvoorbeeld het bloed of de urine die zwart op wit kunnen bewijzen dat mensen long covid hebben. ‘We voeren bij iedereen waarbij we long covid vermoeden een zeer grondige screening uit, maar het is maar heel af en toe dat we een andere oorzaak vinden’, vertelt De Waele.
De Waele hamert erop dat het niet is omdat de klassieke diagnostische tests er niet in slagen om afwijkende getalletjes te vinden, dit een excuus is om het bestaan van long covid in twijfel te trekken, wat ook vandaag nog al te vaak gebeurt. ‘Het toont alleen aan dat we op zoek moeten gaan naar nieuwe biomerkers, wat logisch is bij een nieuwe ziekte. En dat we op basis daarvan een nieuwe diagnostische test moeten uitwerken die long covid wél kan opsporen.’
‘Het is hoog tijd dat ook alle andere klachten die gepaard gaan met long covid worden herkend en erkend, zodat ze niet meer als psychosomatisch kunnen worden weggezet’
Uit autopsies van mensen die na een covidinfectie last hadden van blijvend reukverlies, bleek dat er effectief schade was aan de zenuwen die daarbij een rol spelen. ‘Door die zenuwen onder de microscoop te leggen, kon voor het eerst worden bewezen dat die mensen zich niet hadden ingebeeld dat ze niet meer konden ruiken’, vertelt De Waele. ‘Het is hoog tijd dat ook alle andere klachten die gepaard gaan met long covid worden herkend en erkend, zodat ze niet meer als psychosomatisch kunnen worden weggezet.’
Overactief immuunsysteem
Vijf jaar na de eerste covidbesmettingen weten wetenschappers, medici en paramedici nog altijd niet exact wat er bij long covid zoal fout loopt, hoe lang de ziekte blijft aanslepen en hoe ze de aandoening moeten behandelen. Dit leidt tot grote frustratie bij de duizenden mensen die erdoor werden getroffen. ‘Ik deel die frustratie, maar we mogen niet vergeten dat long covid nog geen vijf jaar bestaat en de hele machine van klinisch onderzoek en medicijnontwikkeling nog maar net op gang aan het komen is’, vertelt De Waele. ‘Dat we met onze behandelingen van kanker en diabetes al veel verder staan, is net omdat we die ziektebeelden al veel langer kennen, begrijpen wat er misloopt en daarop kunnen inspelen. Zo ver staan we nog niet met long covid.’
Uit alle pistes die wereldwijd worden bestudeerd, zijn er toch al een aantal zaken die wat meer duidelijkheid scheppen. Wat momenteel het meest aanvaard wordt, is dat het immuunsysteem blijft reageren op de virussen die latent aanwezig blijven, het niet meer in waakstand geraakt en daardoor zoals bij auto-immuunziekten het eigen lichaam begint aan te vallen. Een andere piste is dat het lichaam in een chronische staat van inflammatie terechtkomt, waardoor onder andere de endotheelcellen aan de binnenkant van de bloedvaten geïrriteerd geraken, mensen stollingsproblemen krijgen en bijvoorbeeld weken na een coronabesmetting plots een beroerte krijgen of blijvende problemen hebben met doorbloeding.
Verder blijkt vaak dat het lichaam niet meer reageert zoals het zou moeten reageren en mensen plots last krijgen van een verhoogde hartslag terwijl dat niet in verhouding staat tot wat ze op dat moment van hun lichaam vragen en ze bijvoorbeeld gewoon in de zetel zitten. Dit zou erop kunnen wijzen dat hun autonoom zenuwstelsel verstoord is. Mensen die na een relatief milde inspanning daar drie dagen stikkapot van zijn, zou kunnen betekenen dat er iets misloopt met hun stofwisseling. ‘Ook wij voeren onderzoek naar Post-Exertional Symptom Exacerbation, waarbij bijvoorbeeld marathonlopers plots geen trap meer op kunnen, ook al lijken ze volgens de bestaande diagnostische tests volledig in orde’, vertelt De Waele. ‘We vermoeden dat er iets misloopt ter hoogte van hun mitochondriën, de energiefabriekjes in hun cellen, waardoor die er niet meer in slagen de energie aan te maken die de cellen nodig hebben om goed te kunnen functioneren.’
Van de meer dan tweehonderd symptomen die in verband konden worden gebracht met long covid, is die extreme vermoeidheid die niet in verhouding staat met de uitgevoerde activiteiten de meest typische. ‘Sommige mensen vergelijken het met de diepe vermoeidheid die je kan ervaren bij een zware griepaanval, maar die dan wel jarenlang blijft aanhouden’, vertelt De Waele. Ook hoofdpijn en mentale problemen zoals brain fog – het gevoel dat het denken, begrijpen en onthouden niet goed lukt – komen vaak voor, net zoals hartkloppingen en een blijvende kortademigheid die niet kan worden teruggevonden met een longfunctietest.
Verdoken groepen
In België bestaat er geen centraal register waarin wordt bijgehouden hoeveel mensen er op dit moment long covid hebben, maar wetenschappers gaan ervan uit dat ongeveer tien tot zeventien procent van de mensen die ooit met het coronavirus besmet zijn geweest long covid ontwikkelen.
Iedereen die ooit besmet werd met SARS-CoV-2 kan long covid ontwikkelen. Bijna elk orgaan kan erdoor worden aangetast. Ouderen, rokers, mensen met overgewicht of obesitas en personen met al bestaande chronische gezondheidsproblemen lopen een hoger risico. Ook herhaalde en ernstige covidinfecties die een opname in het ziekenhuis vereisen verhogen het risico. Opmerkelijk is ook dat vooral vrouwen zich aanmelden met long covid en dat mensen die hulp zoeken vaak veertigers zijn, maar dat laatste ligt er wellicht aan dat die in de meest actieve socio-economische fase van hun leven zitten. ‘Dit laat wel vermoeden dat er ook verdoken groepen van patiënten zijn waarbij long covid veel minder gediagnosticeerd wordt’, vertelt De Waele. ‘Denk aan de 75-plussers die zeer weinig worden gezien in de reguliere gezondheidszorg. Uit contacten met huisartsenorganisaties en zorgkringen weten we dat er bij mensen die in rust- en verzorgingstehuizen verblijven soms een grote acceleratie van hun verouderingsproces wordt vastgesteld die niet meteen te verklaren valt. Wellicht zitten daar ook mensen met long covid tussen.’
Uiteraard zijn er gradaties in de ernst van de klachten. Er zijn mensen met relatief milde klachten die daar vaak snel – na vier tot negen maanden – vanaf zijn. Maar er zijn ook anderen die na twaalf maanden nog steeds symptomen hebben en zelfs mensen die vier jaar na hun initiële besmetting nog altijd geen e-mail kunnen lezen, geen trap kunnen oplopen, werkonbekwaam zijn en daar ook de psychologische weerslag van ondervinden. Toch is er volgens De Waele een discrepantie tussen de oorspronkelijke ziekte en het ontwikkelen van long covid. ‘Je hoeft niet per se op intensieve zorg gelegen te hebben om later long covid te ontwikkelen’, vertelt ze. ‘Ook iemand die een milde coronabesmetting opliep en daar thuis van recupereerde, kan later long covid ontwikkelen.’
Meestal hebben mensen een coronabesmetting, krijgen ze klachten die op die van griep lijken, gaan ze weer werken wanneer ze zich wat beter voelen, maar ervaren ze dat dat niet lukt omdat er nog problemen blijven aanslepen. Zijn die na drie maanden nog altijd prominent aanwezig, dan kan dat niet meer liggen aan het recupereren van de infectie en krijgen ze de diagnose van long covid. Opvallend is ook dat bepaalde klachten, zoals oorsuizen, in het begin aanwezig zijn, later weer weggaan, maar nog later toch weer terugkomen. Volgens De Waele is dat vaak zonder aanwijsbare oorzaak, al speelt een verergerende vermoeidheid vaak een rol.
Energiemanagement
Er is momenteel nog geen behandeling gevonden waarmee long covid kan worden genezen, ook al lopen er tal van studies naar nieuwe medicatie en naar bestaande geneesmiddelen die eventueel ook tegen long covid ingezet kunnen worden. De Waele gaat binnenkort onderzoek opstarten naar ketonen, stoffen die door onze lever worden aangemaakt wanneer we door onze voorraad koolhydraten heen zijn en vetten beginnen te verbranden, maar die ook in een kunstmatige drinkbare vorm beschikbaar zijn. Ook sporters gaan daar momenteel mee aan de slag. ‘Het idee erachter is dat ketonen een soort van alternatieve energiebron zijn. Wij willen onderzoeken of we die kunnen inzetten bij longcovidklachten zoals vermoeidheid en inspanningsintolerantie.’
‘Het is niet omdat klassieke diagnostische tests geen afwijkende getalletjes vinden, dat dit een excuus is om het bestaan van long covid in twijfel te trekken’
Eerder voerde De Waele onderzoek naar voeding. Samen met een internationale onderzoeksgroep bestudeert ze al jaren indirecte calorimetrie, een techniek waarmee ze exact kan bepalen hoeveel energie individuele mensen in rust verbranden en dus hoeveel voeding ze precies nodig hebben. Ze was de eerste ter wereld die de voordelen van indirecte calorimetrie onderzocht bij covidpatiënten. ‘We hebben interessante observaties gedaan waarbij we bij longcovidpatiënten het metabolisme in rust hebben gemeten’, vertelt ze. ‘Daaruit bleek dat mensen die te weinig aten ten opzichte van hun metabolisme in rust, meer klachten van vermoeidheid hadden dan mensen die wel voldoende voeding binnen kregen. Maar ook dat mensen die wel voldoende vetmassa hadden, er niet in slaagden die reserves aan te spreken op het moment dat hun lichaam energie nodig had, wellicht omdat er iets mis was met hun metabolisme. Hen nutritioneel begeleiden, bijvoorbeeld door hen adviezen te geven over wat en hoe vaak ze moeten eten, kan hen mogelijk helpen om hun spontane genezing te bespoedigen.’
Daarnaast is het duidelijk dat de klassieke geneeskundige aanpak vaak niet helpt bij long covid. ‘Bij de eerste mensen met long covid startten we revalidatieprogramma’s op, maar dat bleek hen vooral nog meer uit te putten’, vertelt De Waele. ‘Die aanpak hebben we ondertussen helemaal bijgestuurd. We sporen mensen nog altijd aan om te blijven bewegen, omdat spieren wegsmelten als ze niet gebruikt worden en bewegen ook noodzakelijk is voor een goede bloeddoorstroming en om het metabolisme op gang te houden. Maar de dag na de inspanning vragen we hen altijd wat de weerslag was van die activiteit om het trainingsprogramma desgewenst bij te sturen. Deze vorm van energiemanagement die pacing wordt genoemd is vooral bedoeld om activiteiten geleidelijk op te bouwen en heel individueel te voorkomen dat mensen overbelast geraken en hun klachten erger worden. De aanpak lijkt te werken, ook al is ook die voorlopig louter gebaseerd op klinische ervaring, niet op onderzoek.’
Hoop voor de toekomst
Bijzonder hoopgevend is dat artsen het voorbije jaar een aantal mensen hebben gezien die ze soms al jaren opvolgen en waarbij er plots een soort van herstel optreedt. ‘Meestal hebben longcovidpatiënten momenten waarop het wat beter gaat, maar krijgen ze een weerslag wanneer ze weer actiever worden’, vertelt De Waele. ‘Maar deze mensen zeggen dat ze na jaren voor het eerst voelen dat er iets veranderd is in hun lichaam, dat als ze wat inspanningen doen ze naar een beter niveau gaan en daar ook blijven. Helaas blijft het aantal mensen die twee jaar na hun covidinfectie volledig genezen zijn nog beperkt tot minder dan tien procent van de hele longcovidpopulatie en kunnen we andere mensen geen garantie geven dat dit ook bij hen zal gebeuren, laat staan wanneer ze verbetering mogen verwachten. Het is dus zeker geen reden om bij alle mensen gewoon te wachten tot het weer overgaat, want voor wie zware klachten ervaart is elke dag met long covid er een te veel.’
De Waele hoopt dat er voor de behandeling van long covid eenzelfde doorbraakmoment komt als bij ziektes als aids en mucoviscidose. ‘In de jaren 1980 kregen mensen die besmet waren met hiv niet meer dan wat pijnstilling en kunstmatige voeding. En ook voor mensen met mucoviscidose was er jarenlang geen andere behandeling dan aerosolen en kinesitherapie, wat niet meer deed dan hun symptomen bestrijden. Pas toen er plots medicatie gevonden werd waarmee deze mensen voor het eerst konden worden behandeld, konden artsen verhinderen dat ze aan hun ziekte bezweken. Samen met onderzoekers over de hele wereld werk ik er hard aan om ook aan mensen met long covid meer perspectief te bieden en ervoor te zorgen dat ze hun leven van voor hun infectie weer helemaal kunnen hervatten.’
Tot slot wijst De Waele er nog op dat elke nieuwe covidinfectie een risico op long covid met zich meebrengt. ‘Je kan meerdere keren met SARS-CoV-2 worden besmet en elke keer loop je het risico om long covid te ontwikkelen’, vertelt ze. ‘Zolang er geen remedie is gevonden voor long covid, blijven preventiemaatregelen zoals het gebruik van maskers als je griepachtige symptomen hebt en je laten vaccineren dan ook noodzakelijk.
