Is mannelijke besnijdenis de weg naar een aidsvrij Afrika?

Maandag 1 december is Wereld Aids Dag. Wereldwijd zijn er ongeveer 35 miljoen mensen besmet met hiv. Jaarlijks overlijden ongeveer 1,5 miljoen mensen aan de gevolgen van aids.

Wetenschappers en beleidsmakers dromen steeds vaker hardop van een aidsvrije generatie. Ze zetten daarvoor onder meer in op mannelijke besnijdenis. Is het de zoveelste nieuwe poging in een wanhopige strijd? Of zorgt deze techniek ervoor dat binnenkort de eerste generatie niet besmette kinderen ter wereld komt?

Het lijkt alvast een straffe uitspraak want in Swaziland, Botswana, Lesotho en Zuid-Afrika is meer dan een vijfde van de bevolking besmet met het aidsvirus. De aidsvrije generatie lijkt er verder weg dan ooit. Toch wordt dat in verschillende recente rapporten naar voren geschoven. Drie gerandomiseerde studies – waarbij mannen willekeurig werden verdeeld in een groep die wél en een groep die niet besneden werd – in Kenia, Oeganda en Zuid-Afrika toonden aan dat besnijdenis hierbij een rol kan spelen. Het risico op de overdracht van hiv van vrouw op man bleek met zestig procent te dalen.

‘Als we een vaccin zouden ontdekken met hetzelfde effect, dan zouden we iedereen met een verhoogd risico op hiv vaccineren’, zegt professor Marie Laga, die als aidsexpert verbonden is aan het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG) in Antwerpen.
Laga werkte in 1984 als onderzoeker rond geslachtsziekten in Kenia, toen zij en haar collega’s aan het ITG plots meer en meer patiënten met onverklaarbare ziekteverschijnselen over de vloer kregen. Het duurde niet lang voordat de ploeg besefte dat een nieuw virus zijn intrede had gedaan: hiv.

De voorhuid is voor het aidsvirus een heerlijk plekje om zich snel te vermenigvuldigen

Het was een boeiende tijd vol ontdekkingen, maar menselijk was het erg zwaar’, geeft Laga toe. ‘Rondom ons zagen we een ware ravage bij jonge mensen terwijl wij ons hoofd nog braken over schijnbaar simpele vragen als ‘Hoe verspreidt hiv zich en wat zijn de risicofactoren?’ Het was toen geen gemakkelijk gevecht, en dat is het nog steeds niet.’

Voorhuid
Maar er is hoop. Het was al langer bekend dat mannelijke besnijdenis kon helpen in de strijd tegen aids, maar nu benadrukken verschillende studies dat het ook op grote schaal haalbaar is. Als 28 miljoen mannen zich de komende 15 jaar laten besnijden in veertien landen in zuidelijk Afrika, worden 3,4 miljoen nieuwe hiv-besmettingen vermeden. De gezondheidzorg zou zo 13 miljard euro aan hiv-gerelateerde behandelingskosten besparen.

▲ Borden langs de Zuid-Afrikaanse wegen benadrukken het belang van condoomgebruik.

Waarom helpt mannelijke besnijdenis? De blootgestelde eikel wordt gekeratiniseerd – de huid wordt harder en steviger. Daardoor biedt ze een robuustere beschermlaag tegen virussen. Daarnaast zorgt de verwijdering van de voorhuid meteen voor de verwijdering van een pak risico’s. Op de voorhuid zijn veel Langerhanscellen aanwezig. Die cellen vangen virussen en antigenen (die zorgen voor de aanmaak van antistoffen) op en houden ze ter plaatse vast tot CD4-immuuncellen ze kunnen afbreken. In tegenstelling tot andere virussen is hiv echter op zoek naar die specifieke CD4-cellen waar ze zich kunnen vermenigvuldigen. De voorhuid zorgt er dus voor dat alles klaar staat voor een snelle vermenigvuldiging van hiv. En er is meer: onder de voorhuid stapelt vuil zich sneller op. Het is een micro-omgeving waar makkelijk irritaties en ontstekingen voorkomen. Zo word je ontvankelijker voor seksueel overdraagbare aandoeningen en voor hiv. De voorhuid is daarnaast gevoelig voor kleine haarscheurtjes, waardoor hiv er een gemakkelijke toegangspoort vindt.

Mannen in mijnen
Mannelijke besnijdenis beschermt mannen dus in bepaalde mate tegen besmetting bij seksueel contact met een vrouw. En de vrouwen dan? ‘Ook vrouwen zijn ermee geholpen’, vertelt Laga. Een voorbeeld: de Zuid-Afrikaanse mijnindustrie is een van de grootste werkgevers van het land. Uit het hele land trekken mannen naar het noorden om daar in de mijnen goud, diamant en platinum te delven. Het is zwaar en stresserend werk, veel mannen zijn een jaar lang weg van huis en prostitutie tiert er welig. Gevolg: veel mijnwerkers worden tijdens hun verblijf besmet met hiv. Tijdens de feestdagen trekken ze naar hun eigen huizen en besmetten daar hun vrouw.

Een condoom blijft de beste bescherming, maar we zien dat de verkoop over de hele wereld daalt

Maar als mannelijke besnijdenis het infectierisico voor mannen met zestig procent verlaagt, daalt het aantal nieuwe infecties bij vrouwen vanzelf. Besnijdenis is – in tegenstelling tot pillen slikken – een goedkope en permanente oplossing en werkt zo min of meer als een vaccin. Maar het ís jammer genoeg geen vaccin en een voorhuid verwijderen is een stuk moeilijker dan een prik zetten. Bovendien helpt het ook niet bij homoseksuele contacten, waar besmetting voornamelijk gebeurt via het fragiele rectale huidweefsel.  

Broodje aap
Besnijd 28 miljoen mannen in 15 jaar. De theorie is simpel, maar de praktijk is dat allerminst. Een overzicht van het huidige aantal mannelijke besnijdenissen toont duidelijk dat de weg nog lang is. Daarbij wordt het ideaalbeeld vaak tegengewerkt door culturele overtuigingen en een wankele gezondheidszorg.

Zo laten veel mannen zich tegen beter weten in niet opereren. Ze zijn bang voor de pijn en de hiv-test en door broodjeaapverhalen, zoals testikels die per ongeluk worden afgesneden. Ook wantrouwige partners – ‘Waarom wil je beschermd worden? Ga je vreemd misschien?’ – helpen de zaak niet vooruit.

Daarnaast leggen de besnijdenissen extra druk op de gezondheidszorg en waarschuwen een aantal studies voor burn-out bij artsen in zuidelijk Afrika. Niet verwonderlijk als je bedenkt dat zij 20,33 miljoen besnijdenissen moeten uitvoeren tussen 2011 en 2015 en 8,42 miljoen in de periode 2016-2025. Een moordend tempo als er in het beste geval één dokter per duizend patiënten is.

Ten slotte zijn er nog etnische barrières en stammenverschillen. Als een concurrerende bevolkingsgroep zich bij wijze van overgangsritueel laat besnijden terwijl jouw groep dat niet doet, wat doe je dan? Als jij je dan wél laat besnijden, word je al snel door iedereen gestigmatiseerd als zijnde ‘van de andere groep’.

Laga: ‘Om deze drempels te overwinnen, moet je werken met een combinatie van biomedische en sociale interventies.’ Dat wordt de creatie van een stimulerende omgeving genoemd. De Belgische overheid creëert zo’n omgeving momenteel bijvoorbeeld om mensen te laten stoppen met roken. Eerst zijn er ontradingscampagnes om niet met roken te starten, daarna wordt roken ontmoedigd via de wetgeving en ten slotte komt er een normverandering waardoor roken sociaal niet meer wenselijk is.
‘Op dezelfde manier probeert men mannelijke besnijdenis met campagnes, wetgeving en normverandering te introduceren en aan te moedigen’, vertelt Laga.

Combinatie
Is mannelijke besnijdenis dan de verhoopte redder die alles zal oplossen? ‘Nee’, zegt Laga beslist. ‘De techniek biedt maar zestig procent bescherming. Het is trouwens altijd een slecht idee om maar één preventiemaatregel te promoten. Experts zeggen niet voor niets dat mensen sneller naar preventiemaatregelen grijpen als ze meer opties ter beschikking hebben.’

Uroloog Alex Breugelmans bevestigt dit verhaal. ‘Het  is gevaarlijk als de media koppen dat besnijdenis bescherming biedt tegen hiv. Besneden mannen krijgen dan het valse gevoel dat ze volstrekt veilig zijn en dat is natuurlijk niet zo.’

Zolang er geen methode is die voor honderd procent beschermt, blijft een combinatie dus nodig. ‘Ik blijf er heilig van overtuigd dat een condoom de beste bescherming is’, zegt Laga. ‘Maar die moet je wel elke keer opnieuw gebruiken en je mag nooit falen, anders zijn al je inspanningen misschien voor niets geweest.’

‘Jammer genoeg zien we dat de condoomverkoop en -verdeling over de hele wereld afneemt. Dat is geen goed teken.’ Ondanks de vele successen van gezondheidswerkers zijn geslachtsziektes zoals syfilis en gonorroe daardoor opnieuw aan een opmars bezig, en samen met hen ook het hiv-virus dat van zulke ziektes gebruik maakt om het lichaam van zijn slachtoffer binnen te dringen. Door de infecties zijn er immers veel CD4-immuuncellen in en rond de penis aanwezig, om de ziekteverwekkers te bestrijden. In tegenstelling tot andere virussen ondervindt hiv geen hinder van deze immuuncellen. Sterker nog: hiv heeft ze nodig om zich te vermenigvuldigen. Daarnaast zorgen seksueel overdraagbare aandoeningen voor scheurtjes in de huid waardoor hiv er eenvoudig kan binnendringen en zijn seropositieve mensen mét zwerende geslachtsziektes twee tot vijf keer besmettelijker.

Aidsvrij?
Als besnijdenis geen volledige bescherming biedt en het condoomgebruik afneemt, is het dan wel realistisch om te dromen van een aidsvrije generatie? Op 1 december maakt de hele aidscommunity op wereldaidsdag alvast de tussenbalans op.

Kunnen we trots zijn op de verwezenlijkingen die wetenschappers bereikten sinds Marie Laga dertig jaar geleden voor het eerst met het virus in aanraking kwam? ‘We hebben miljoenen levens gered’, vertelt ze. ‘We mogen terecht trots zijn. Zo zijn aidsremmers nu wereldwijd op grote schaal beschikbaar. Tien jaar geleden geloofde niemand daarin. ‘Afrikanen kunnen geen pillen slikken’, hoorde je toen geregeld. Ze kunnen het dus wél.’

De gedrevenheid rond hiv is enorm, maar de context blijft complexer dan de onderzoekers in 1984 konden inschatten. ‘Het klinkt als een paradox, maar ondanks de wereldwijde beschikbaarheid van aidsremmers wordt de preventie van hiv er niet gemakkelijker op’, geeft Laga toe. ‘Dat komt doordat hiv steeds minder aanvoelt als een dodelijke bedreiging. De huidige generatie zag haar vrienden niet sterven aan de ziekte. Het wordt in vele hoofden al snel iets waar je perfect mee kunt leven als je maar pillen slikt.’

Er is dus trots, maar ook wat ontgoocheling te lezen bij Marie Laga, die tegenwoordig nieuwe tropenartsen opleidt om het gevecht tegen seksueel overdraagbare aandoeningen en hiv verder te zetten. ‘Het werk is nog lang niet af.’ In de hele wereld leven meer dan 35 miljoen mensen met hiv en er is nog altijd geen vaccin tegen de ziekte. ‘Zo’n vaccin zou een grote stap vooruit betekenen, maar experts zijn er nog altijd niet uit of een beschermend vaccin tegen nieuwe infecties überhaupt wel mogelijk is.’ Toch worden momenteel verschillende hiv-vaccins experimenteel getest.

Intussen worden overal in zuidelijk Afrika besnijdenisprogramma’s opgestart. Jonge mannen staan er in lange rijen aan te schuiven. Wie weet dus wat de toekomst brengt?

Besnijdenis: hoe werkt het?
In België en Nederland gebeuren mannelijke besnijdenissen meestal onder algemene verdoving of met een ruggenprik. In zuidelijk Afrika wordt vaker met een ringanesthesie gewerkt. Rondom de basis van de penis worden vier lokaal verdovende injecties gegeven. Het voordeel is dat een patiënt na een ringverdoving sneller weer op de been is.

▲ Chirurgische besnijdenis.

Uroloog Alex Breugelmans legt uit hoe het verder in zijn werk gaat. ‘Met twee tangetjes wordt de voorhuid opgerekt, waarna er boven in de huid een knip wordt gemaakt. Daarna wordt de voorhuid net onder de eikelrand rondom afgeknipt.’ Als de voorhuid weg is, wordt de loshangende huid rond de penisschacht voorzichtig terug onder de eikel vastgenaaid. Op een klein half uur is de operatie achter de rug. ‘Patiënten mogen drie weken niet vrijen of masturberen. Een erectie krijgen is geen probleem’, voegt Breugelmans er nog aan toe.

PrePex is een niet-chirurgische methode om besnijdenissen uit te voeren. Het apparaatje bestaat uit drie plastic ringetjes en wordt onder andere in Rwanda op grote schaal gebruikt.

Doordat de talrijke chirurgische besnijdenissen extra druk leggen op de gezondheidszorg in zuidelijke Afrika, zijn ook niet-chirurgische methodes ontwikkeld. Een daarvan is de elastische radiale compressie, waarvoor het apparaatje PrePex op de markt is. Twee ringen knellen de bloedtoevoer tot de voorhuid af, en na zeven dagen kan een verpleegkundige simpelweg de huid verwijderen. Een steriele omgeving of een intensieve opleiding is voor de ingreep niet nodig. De aanpak is bovendien goedkoop, en er zijn geen verdovingen of hechtingen nodig. De methode wordt onder meer in Rwanda op grote schaal gebruikt.

Dit artikel verscheen eerder in het decembernummer van Eos.