‘Beginners doen het beter dan ervaren therapeuten’

‘Zin in aardbeientaart?’ Haar arm draagt ze in een mitella na een schouderoperatie, maar Kirsten Catthoor springt al recht om de keuken in te lopen. Als ik opmerk dat dit de eerste keer is dat ik op interview een stuk taart krijg aangeboden, is ze erg verbaasd. ‘Voor mij is dat de logica zelve. Je heet mensen welkom, en een interview is voor mij niet anders dan een ander bezoekje.’ De voorzitter van de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie vertelt dat mensen meer en meer gefocust zijn op zichzelf, en minder op de verbinding met anderen. Verbinding maken wordt ons overigens moeilijk gemaakt. ‘In de supermarkt moet je zelf je boodschappen scannen, in de bibliothee0k gooi je je boeken in een bak. In het station en bij het OCMW zijn de loketten afgeschaft. Je moet alles maar via internet doen. Dat is efficiënter en goedkoper. We gaan ook minder en minder op café. In Nederland zijn er zelfs al babbelkassa’s voor mensen die behoefte hebben aan contact. Dat klinkt absurd, maar er is nood aan.’

Ons leven speelt zich meer en meer digitaal af. Kan een inperking van de schermtijd, bijvoorbeeld bij jongeren, psychische problemen helpen te voorkomen?

‘De Belgische minister van Volksgezondheid heeft een onderzoek gevraagd bij de Hoge Gezondheidsraad om dat na te gaan. Ik denk zelf dat het versterkt hoe je in elkaar zit. Wie extravert is, zal veel op sociale media posten en zelfverzekerd zijn. Wie dat niet durft, maar vooral kijkt naar wat anderen doen, stelt zichzelf eerder in vraag.’

‘Je kunt jongeren hun telefoons afnemen, maar dat is een aanslag op hun vrijheid. We zouden ook kunnen inzetten op het aanbieden van activiteiten in groep, waar jongeren opnieuw leren genieten van bewegen, van samen­zijn, van met anderen een probleem of uitdaging te lijf gaan. Zou dat de nood om altijd op hun scherm te zitten niet naar beneden kunnen halen?’

Het lijkt wel of elke jongere tegenwoordig een therapeut ziet. Zijn er inderdaad meer problemen dan vroeger?

‘Ja, uit onderzoek blijkt dat meer jongeren dan vroeger psychische klachten hebben. Het gaat dan vooral om externaliserende problemen, zoals een drugsverslaving of gedragsproblematiek. Ik vind dat niet vreemd. De samenleving is ingewikkelder geworden. Het twee-oudergezin is tegenwoordig de uitzondering, in klassen is er enorm veel diversiteit. En er zijn veel verwachtingen: je moet een diploma halen, goed zijn in sport, meedoen aan de mode, veel vrienden hebben, daten.’

Gaat het ook niet om weerbaarheid? Critici vinden dat we jongeren te veel betuttelen, dat praten over mentaal welzijn daar te veel de aandacht op vestigt en dat we zo kasplantjes kweken …

‘Ik ben het daar niet mee eens. Jongeren willen geen mentale problemen, ze willen gewoon ‘normaal zijn’. Op sociale media worden ze natuurlijk veel geconfronteerd met video’s over psychische kwetsbaarheden. Je zou daar vragen bij kunnen stellen. Maar er is ook onderzoek dat aantoont dat sociale media net een meerwaarde zijn voor jongeren met mentale problemen. Ze kunnen er anoniem, op hun eigen manier en op eigen tempo hulp zoeken, zonder de directe confrontatie met een therapeut.’

Toch zoeken velen naar professionele hulp, niet alleen jongeren. De wachttijden lopen op. Tegelijk gaan er stemmen op die stellen dat therapie meestal niet helpt en dat veel klachten vanzelf verdwijnen …

‘Dat is de kritiek van Flip Jan van Oenen. Maar het onderzoek waar hij naar verwijst, gaat over een eerste reeks therapiesessies. Zo werkt dat niet. Onderzoek laat zien dat de relatie tussen patiënt en therapeut een van de belangrijkste factoren is om de therapie te doen slagen. De meeste mensen met matige tot ernstige klachten zijn pas bij hun zevende therapeut aan het juiste adres.’

‘Sommige milde klachten verdwijnen inderdaad vanzelf. Maar dat betekent niet dat je altijd moet afwachten. Je loopt het risico dat het erger wordt, en hoe langer je wacht om hulp te zoeken, hoe moeilijker het wordt om te behandelen. Bij dwangklachten of bij psychose mag je bijvoorbeeld niet wachten. Bij een rouwproces zou je dat wel kunnen doen. Iedereen mag een idee hebben over het nut of de onzin van psychotherapie, maar ik je moet wel met intellectueel eerlijke argumenten komen.’

Welke oneerlijke argumenten worden er dan gebruikt?

‘Dat het zou kunnen dat het spontaan overgaat. Ja, dat kan. Maar dat is heel individueel en je kunt dat van tevoren niet weten.’

‘Kijk, therapie is altijd een interpersoonlijk proces. Bij de ene therapeut lukt het beter dan bij de andere. Dat wil niet zeggen dat psychotherapie niet werkt. Elke keer als ik nieuwe assistenten krijg, probeer ik me goed voor de geest te houden dat die psychiaters in opleiding het eigenlijk beter doen dan de gevestigde therapeuten.’

Dat klinkt niet logisch. Je zou denken dat iemand met ervaring het beter zal kunnen dan een beginneling.

‘Toch doen jonge therapeuten het gemiddeld beter. Dat komt door dat interpersoonlijke contact. Ze zijn nog heel gretig om mensen te helpen, ze gaan heel diep in het verhaal, luisteren intens en investeren er emotioneel in. Ze hebben ook een blanco achtergrond. Ze hebben niet vooraf al allerlei aannames of routines. Als je al langer bezig bent, heb je die vaak wel. En als je veel patiënten hebt, is het lastig om van hen allemaal het complete verhaal in je hoofd te hebben zitten.’

Kan psychotherapie eigenlijk mensen echt genezen?

‘Wie psychisch kwetsbaar is, blijft dat ook. Met therapie kun je iemand door een moeilijke periode in zijn of haar leven helpen en daardoor de weerbaarheid verhogen, zodat de problemen bij herval makkelijker te hanteren zijn. Maar het is niet omdat je als therapeut mensen niet ‘geneest’, dat je daarom niet moet investeren in therapie. Integendeel. Het helpt om ook op langere termijn de veerkracht te verhogen. Patiënten weten welke behandeling of medicatie hen helpt als het misgaat. Dat zorgt voor minder angst en onzekerheid.’

Sluit dit aan bij de zogenaamde herstelvisie in de psychiatrie?

‘De herstelvisie gaat ervan uit dat mensen met een psychische kwetsbaarheid mogelijk niet van al hun symptomen af zullen raken, vooral als het om ernstige psychiatrische problemen gaat. We moeten daar eerlijk over zijn. Maar we kunnen er wel  mee voor zorgen dat patiënten een waardevol en zinvol leven kunnen leiden. Dat ze via behandeling en therapie handvatten krijgen, en dat hun kwetsbaarheid wat naar de achtergrond verdwijnt.’

Mogen we het woord genezen niet gebruiken voor psychische problemen?

‘Toch wel. Van de meeste mildere problemen kun je wel degelijk genezen. Een psychose door druggebruik, bijvoorbeeld. Als je daarvoor wordt behandeld en je gebruikt nooit meer drugs, dan kun je stoppen met medicatie en komt die psychose nooit meer terug. Ook van een sociale fobie kun je, als je die op tijd behandelt, echt genezen. Ik heb zelf ook cliënten gehad met posttraumatische stress, die bijvoorbeeld na een echtscheiding heel diep zaten. Een patiënt vertelde me: ‘Als ik jou niet had gehad, was ik hier van de brug in de Schelde gesprongen’. Je draagkracht kan soms zo overvraagd zijn dat het niet meer lukt. Dankzij therapie kun je zo’n moeilijke periode overbruggen en daarna weer een gelukkig leven leiden. Er gebeuren echt veel mooie dingen in de ggz.’

‘Men maakt vaak de vergelijking met de algemene geneeskunde. Maar daar zijn ook veel mensen die niet beter worden, die ontzettend afzien. Dat wordt dan normaal bevonden, want, tja, in een lichaam kun je niet alles beïnvloeden. In de psychiatrie kunnen we veel doen. Maar niet alles.’

Zouden we de wachtlijsten kunnen inkorten door sneller af te ronden? In single session therapy zou zelfs één sessie bij een therapeut voldoende zijn …

‘Dat kan voor sommige mensen inderdaad voldoende zijn. Vroeger had men in Nederland het zogenaamde vijfgesprekkenmodel – vijf sessies werden terugbetaald door de ziekteverzekeraar. Dat lukt natuurlijk niet bij iedereen, maar bij velen wel. Als je iets door kunt spreken, als een therapeut je op een aantal dingen wijst en oefeningen met je doet, kun je je soms snel beter voelen.’

Als het met één sessie al beter gaat, is therapie dan wel echt nodig? Kan een goed netwerk rond die persoon dan niet evenveel betekenen?

‘Dat is wat psychiater Dirk De Wachter ook zegt: we moeten wat meer therapeut zijn voor elkaar, en we moeten kunnen verdragen dat niet alles in het leven loopt zoals we het zouden willen. Er zijn tegenslagen, je kunt ziek worden. Voor milde klachten kan dat werken, maar niet als het om echte psychopathologie gaat.’

Nemen mensen met milde klachten in de ggz de plek in van mensen die het echt nodig hebben?

‘Dat is een provocerende stelling. Je moet weliswaar goed kijken naar hoe je de pot verdeelt. Maar ik ben ervan overtuigd dat de meeste mensen hun problemen eerst wat aankijken en niet zomaar naar een therapeut stappen. Het stigma is er misschien wat van af, maar in therapie gaan, blijft nog altijd een grote stap. Het is hier niet zoals in de Verenigde Staten, waar iedereen een therapeut heeft. Niet per se omdat ze psychische klachten hebben, maar om zichzelf te verrijken en te leren kennen. Als je daarvoor de ggz inschakelt, vind ik wel dat je dat uit eigen zak moet doen en niet mag teren op de sociale zekerheid.’

Als u het voor het zeggen had, hoe zou u dan de wachtlijsten aanpakken?

‘Stepped care kan daar veel betekenen. Je start met een laagdrempelige en goedkope behandeling, met het laagste risico op negatieve bijwerkingen. Bij milde tot matige psychische klachten gaat het dan om cognitieve gedragstherapie. Met een juiste match en met een paar sessies bij de therapeut kun je sommige problemen al oplossen. Als dat niet zo is, ga je een trap hoger. Je kunt de f­requentie van de therapie opvoeren of die combineren met medicatie.’

‘Ik ben voorstander van multidisciplinaire eerstelijnszorg, waarbij huisartspraktijken aangevuld worden met een psycholoog. Een huisarts kan dan makkelijk doorverwijzen, en dan kun je starten met twee, drie gesprekken en kijken of dat volstaat. Zo speel je kort op de bal en kan er geschoven worden met budgetten, om mensen die het écht nodig hebben meer sessies te geven.’

De geneeskunde gaat meer en meer de kant op van gepersonaliseerde behandelingen, waarbij je vooraf kunt voorspellen wat voor wie het beste werkt. Moeten de psychiatrie en de psychotherapie daar ook naartoe?

‘Bij medicatie kan dat vaak al. Voor antidepressiva kun je de enzymen van een patiënt in kaart brengen en daarop de dosis aanpassen. Dat gebeurt niet standaard, maar vooral bij mensen die al lang op de sukkel zijn.’

En wat met psychotherapie?

‘Dat kun je moeilijk meten. Er is het kwetsbare brein, maar ook wat je meemaakt, en dat maakt de psychiatrie fundamenteel anders dan de algemene geneeskunde. Als therapeut moet je niet alleen focussen op de klachten, maar kijken hoe iemand in elkaar zit, hoe diens leven is gelopen. Daar stem je de therapie op af. Dat maakt het ook lastig om onderzoek te doen, want therapie is niet gestandaardiseerd.’

Via hersen- en ander onderzoek proberen wetenschappers biologische oorzaken te vinden voor psychiatrische stoornissen. Denkt u dat we die voor de meeste stoornissen ook zullen vinden?

‘De resultaten van het hersenonderzoek zijn teleurstellend. En toch zijn veel stoornissen hersenaandoeningen – denk aan depressie, ADHD, autisme, psychose. Alleen zijn dat niet louter hersenaandoeningen. Er is ook het leven zelf. Symptomen zijn het gevolg van hoe je hebt geleefd, hoe je bent opgegroeid, of je liefde ervaren hebt. Het gaat om een samenspel van hersenen en omgeving.’

Er is veel kritiek op de DSM, een handboek waarin alle psychische stoornissen staan opgelijst, vooral als die gebruikt wordt om diagnoses te stellen. Hoe staat u daartegenover?

‘Ik vind dat eigenlijk een non-discussie. De DSM is een classificatiesysteem, niet meer of niet minder. Psychiaters gebruiken hem nauwelijks, het is alleen voor assistenten in opleiding soms een handvat. Ik heb wel een exemplaar van de DSM in huis, maar ik heb dat eerlijk gezegd nog nooit opengeslagen.’

Hoe wordt een diagnose dan gesteld?

‘Dat is een klinische vaardigheid, en het is in wezen niet anders dan in de algemene geneeskunde. Je hoort wat de klachten zijn, ingebed in een levensverhaal, en koppelt daar een vermoedelijke diagnose aan. Als een dakwerker met rugpijn bij de huisarts komt, is de kans het grootste dat het om een overbelasting van spieren of pezen gaat. Als een jongere bij de schoolpsycholoog vertelt dat zijn gsm wordt gehackt, zijn privéleven op internet wordt gegooid en hij op de tram wordt gefilmd, denk je aan een paranoïde psychose. Als je zorgvuldig de klachten navraagt, en levensgebeurtenissen zoals een relatie­breuk, druggebruik of armoede in kaart brengt, kun je als getraind clinicus een waarschijnlijkheidsdiagnose stellen. Soms is het moeilijker en blijkt er achter een psychose bijvoorbeeld een autismespectrumstoornis te zitten. En voor ontwikkelingsstoornissen zoals ADHD en autisme gebeurt een gesystematiseerd psychodiagnostisch onderzoek, met tests en gesprekken met ouders of leerkrachten.’

‘Een diagnose mag overigens niet de basis vormen om iemand al dan niet te behandelen. De DSM is wél een handig instrument om iemand door te verwijzen. Zodat bijvoorbeeld de huisarts weet waarover het gaat, of de VDAB als die iemand begeleidt naar werk. Je moet de DSM niet gebruiken als een soort verantwoording. Je mag niet voorbijgaan aan het leven en de g­eschiedenis van een patiënt, hoe het allemaal is ontstaan en wat dingen betekenen. Dat doet ook niemand. Je hebt die diagnose gewoon nodig om anderen snel te informeren. De DSM is niet het hoofdprobleem van de ggz.’

Wat is dat hoofdprobleem dan wel?

‘De verdeling van de middelen. Zodat er voor iedereen – of je nu milde of ernstige klachten hebt – een geschikt behandelaanbod is.’

U spreekt niet over meer middelen. Is er dan genoeg geld, maar wordt het niet goed ingezet?

‘Er zijn nooit zoveel middelen naar de ggz gegaan als de afgelopen jaren. We moeten nu kijken hoever we komen met wat er is. Daarbij moet rekening gehouden worden met ondervertegenwoordigde sectoren, zoals de transitie­psychiatrie en de forensische zorg. Vanaf 16 zitten jongeren soms al in de volwassenenpsychatrie. We moeten bijzondere zorg voorzien voor pakweg 16- tot 24-jarigen. Daarnaast zitten er nog steeds geïnterneerden in de gevangenis, en er zijn geen doorstroommogelijkheden vanuit de forensisch psychiatrische centra (mensen die een misdrijf hebben begaan en ontoerekeningsvatbaar zijn verklaard, mogen niet in de gevangenis belanden, maar moeten behandeling krijgen voor hun psychische problematiek in een forensisch psychiatrisch centrum, red.). Wie uitbehandeld is, moet naar een veilige plek kunnen. Nu blijven mensen die onvoldoende verbeteren daar zitten, en zo kunnen er geen nieuwe mensen bij.’

Wat voor patiënten behandelt u zelf voornamelijk?

‘Het gaat om de meest kwetsbare mensen: mensen met psychoses, bipolaire stoornis, autisme.’

U werkt al bijna twintig jaar als psychiater in een Antwerps ziekenhuis. Welke trends merkt u op?

‘De pathologie wordt ernstiger. Mensen hebben vaker meerdere diagnoses dan vroeger. De standaard patiënt die ik nu zie in het psychiatrisch ziekenhuis Stuivenberg is iemand met vier, vijf diagnoses. Dat zag ik vroeger veel minder. Iemand met autisme, bijvoorbeeld, die ook traumatische gebeurtenissen heeft meegemaakt, lijdt aan een verslaving, die psychotisch wordt en zwakbegaafd is.’

Welke vooruitzichten heeft zo iemand?

‘Die zijn niet goed. Mensen met een mentale beperking kunnen niet terecht in het circuit voor gehandicapten als ze psychiatrische problemen hebben. En in het psychiatrische circuit is er niet veel voor mensen met een mentale beperking. Zij vallen tussen wal en schip. Die combinatie is een groot probleem voor de toekomst. Zeker als ik lees dat alweer zoveel kinderen geen plek hebben in het bijzonder onderwijs in Antwerpen – zij kunnen nergens terecht. En dan was er dat elfjarig meisje dat in het ziekenhuis was opgenomen en is verkracht (zij had geen plaats in de jeugdzorg en werd opgevangen in een ziekenhuis, waar ze wegliep, red.). Dat is toch afschuwelijk! Ik begrijp dat je moeilijke keuzes moet maken over waar het geld naartoe gaat. Maar nu vallen de meest kwetsbare mensen vaak uit de boot.’